城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院咋報(bào)銷？

醫(yī)療保險(xiǎn)政策性強(qiáng)，但醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷又與老百姓的生活息息相關(guān)，關(guān)系到群眾的切身利益。近日，居民王先生為今年自己住院的事專門跑了一趟市醫(yī)療保障局，他心里不明白，為什么同樣是住院，在市三甲醫(yī)院就比家旁邊的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷的費(fèi)用少。那么，城鄉(xiāng)居民生病住院可以享受怎樣的醫(yī)保報(bào)銷待遇？今天，就對(duì)廣大市民關(guān)注的熱點(diǎn)問題進(jìn)行答疑解惑和政策解讀。

不同級(jí)別的醫(yī)院報(bào)銷比例也不同

市醫(yī)保局工作人員耐心的向市民王先生解釋道：“目前我市的醫(yī)療單位是分級(jí)別的，有三級(jí)、二級(jí)、和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例也不一樣，其報(bào)銷比例是根據(jù)報(bào)銷人群所住醫(yī)院級(jí)別而定”。“醫(yī)保是按一定比例報(bào)銷的，換句話說就是報(bào)銷比例越高，能報(bào)銷的錢就越多。”

2020年，我市制定并印發(fā)了《咸陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），全面實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展。《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民在市區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷起付線為：鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為300元，報(bào)銷比例為90%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，報(bào)銷比例為90%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，報(bào)銷比例為80%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元，報(bào)銷比例為60%。參保人只要持社保卡（居民健康卡）和身份證，在市域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以享受“一站式”直通車報(bào)銷。”

另外，《辦法》還規(guī)定，城鄉(xiāng)居民在市域外住院，需要進(jìn)行轉(zhuǎn)院和異地登記備案，符合轉(zhuǎn)院規(guī)定和辦理了異地就醫(yī)登記備案的，在轉(zhuǎn)院和登記備案就醫(yī)地住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為：鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為400元，報(bào)銷比例為70%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，報(bào)銷比例為70%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，報(bào)銷比例為60%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元，報(bào)銷比例為50%。那么，符合轉(zhuǎn)院及異地登記備案人員如何進(jìn)行住院費(fèi)用報(bào)銷？“這幾類情況的城鄉(xiāng)居民，可以持社保卡（居民健康卡）在異地聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直通車報(bào)銷。”工作人員說，如果不符合直通車報(bào)銷條件的，需要將報(bào)銷所需資料拿回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

那么，未辦理轉(zhuǎn)院和異地登記備案人員住院是否能報(bào)銷？未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院和異地登記備案的城鄉(xiāng)居民住院也可以進(jìn)行基本醫(yī)保報(bào)銷，住院起付線和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為500元，報(bào)銷比例為60%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，報(bào)銷比例為60%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元，報(bào)銷比例為50%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3000元，報(bào)銷比例為40%。未辦理轉(zhuǎn)院和異地登記備案人員住院費(fèi)用大病保險(xiǎn)不予報(bào)銷。

不是所有住院費(fèi)用都可以報(bào)銷

我在三級(jí)醫(yī)院住院期間專門要求訂了一個(gè)單間病床，床位費(fèi)每日80多元，醫(yī)保為什么沒有全部納入報(bào)銷，需要我自己付40多元的費(fèi)用？”近日，市民翟女士在辦理出院時(shí)，對(duì)他的住院醫(yī)保報(bào)銷待遇提出了疑問。

市醫(yī)保局相關(guān)工作人員介紹說，《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（床位費(fèi)）可納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的最高標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)32元/床日，二級(jí)25元/床日，一級(jí)18元/床日，因翟女士自愿選擇單間病床，所產(chǎn)生的費(fèi)用除醫(yī)保按醫(yī)院級(jí)別報(bào)銷的費(fèi)用外，超出費(fèi)用需要個(gè)人自費(fèi)。

“不少參保人認(rèn)為只要有醫(yī)保，所有醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷，其實(shí)并不是這樣的。”工作人員說，醫(yī)保報(bào)銷也有最低門檻，也就是“起付線”，比如起付線為300元，那么300元內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用就需要患者自己承擔(dān)，超過300元的再按照政策規(guī)定報(bào)銷；城鄉(xiāng)居民參保患者住院期間使用的乙類藥品、特殊材料費(fèi)和大型設(shè)備檢查費(fèi)用，都需要個(gè)人先自付部分費(fèi)用后才能納入醫(yī)保報(bào)銷；還有一種是超出醫(yī)保報(bào)銷上限的費(fèi)用，對(duì)于一些醫(yī)療費(fèi)用較高的大病，醫(yī)保會(huì)報(bào)銷大部分，但報(bào)銷費(fèi)用是有限額的，也就是“封頂線”，封頂線之外的費(fèi)用基本醫(yī)保不能報(bào)銷，但是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是可以繼續(xù)報(bào)銷的。“還有就是養(yǎng)生保健類、整形類的，包括美容、減肥、健康體檢等，這些都是基本醫(yī)保不能報(bào)銷的，需要個(gè)人自己承擔(dān)”，工作人員說。

我市順利啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，遵循“六統(tǒng)一”原則，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，逐步建立完善了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的三重保障體系。同時(shí)，通過信息化建設(shè)和數(shù)據(jù)治理工作，避免了重復(fù)參保問題，促進(jìn)應(yīng)保盡保，提高了基金使用效率，確保了基金安全，有效緩解城鄉(xiāng)居民患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民享受平等、公正、便捷的醫(yī)療保障待遇，不斷提高了城鄉(xiāng)居民的安全感、幸福感和獲得感。