為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年遂寧大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、遂寧大病救助政策規定
遂寧市城鄉居民大病保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步健全我市城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）制度，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助“三重保障”功能，提高城鄉居民重特大疾病保障水平，根據《 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）、《中共四川省委 四川省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（川委發〔2021〕9號）、《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》（川辦發〔2014〕22號）等精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二章 基本原則
第二條 大病保險堅持以下基本原則：
（一）堅持以人為本、保障大病。不斷提高大病保障水平和服務可及性，切實避免參保人員因病返貧。
（二）堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫療保險、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的有效銜接，形成保障合力。
（三）堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。
（四）堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水平與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。
（五）堅持市級統籌、統一管理。按照“制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體”要求，大病保險實行市級統籌。全市統一參保范圍、統一籌資標準、統一待遇水平、統一資金管理、統一經辦流程、統一承保服務。
第三章 保障對象
第三條 大病保險保障對象為我市城鄉居民基本醫療保險參保人員。
第四章 資金籌集
第四條 市醫保局牽頭，會同市財政局根據我市經濟社會發展水平、基本醫保籌資能力和支付水平、大病保險保障水平等因素，科學做好資金測算，合理確定每年大病保險的籌資標準。具體標準由市醫保局會同市財政局合理測算后適時公布。
第五條 大病保險每年籌資，原則上控制在我市上一年度城鄉居民基本醫療保險籌資總額的10%左右。
第六條 大病保險資金直接從當年籌集的城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，參保人員個人不再單獨繳費。
第五章 待遇支付
第七條 參保人員患大病發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險按規定支付后，個人負擔的醫保政策范圍內醫療費用由大病保險按規定予以支付。
第八條 大病保險政策范圍內醫療費用按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》和四川省醫用耗材、民族藥、中藥飲片、醫院制劑以及遂寧市醫療服務價格等目錄和相關政策執行。
第九條 大病保險起付線為我市上年度城鄉居民人均可支配收入的50%。特困人員、孤兒、低保對象等特殊困難群體大病保險起付線較普通城鄉居民降低50%。
第十條 參保人員一個自然年度內累計個人負擔的醫保政策范圍內醫療費用，扣除大病保險起付線以后，按醫療費用高低分段支付。具體分段及支付比例為：起付線以上至3萬元（含）部分支付60%，3萬元以上至10萬元（含）部分支付70%，10萬元以上至15萬元（含）部分支付80%，15萬元以上部分支付90%。特困人員、孤兒、低保對象等各段支付比例分別提高5個百分點。
第十一條 大病保險待遇享受期限與城鄉居民基本醫療保險待遇保持一致。
第六章 承辦服務
第十二條 市醫保局為全市大病保險招標主體，原則上通過公開招標投標擇優選擇不超過2家商業保險機構承辦大病保險相關業務，每次招標合作期限原則上不低于3年，合作期限內，保險合同可一年一簽。招標合同期限屆滿前3個月起，由市醫保局按照相關程序確定下一屆保險承辦機構。
第十三條 在正常招標不能確定承辦機構的情況下，由市醫保局提出大病保險具體承辦方案，報市政府確定。
第十四條 符合保險監管部門基本準入條件的商業保險機構依法自愿投標，并對投標材料真實性、合法性、有效性負責。
第十五條 承辦大病保險的商業保險機構必須達到國家規定的準入條件，其省級分公司應具備我省大病保險經營資質，并在我市已經設立分支機構；配備有一定規模的熟悉我市醫保政策且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務，具備較強的醫療保險專業能力；近3年未受到監管部門或其他行政部門的重大處罰、未受到市醫保局終止或解除保險合同處理。
第十六條 市醫保局按照招標法律法規規定，堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，原則上每3年進行一次公開招標采購。招標內容主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等。合理確定各項招標內容的權重分值，其中具體支付比例（或籌資標準）、凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。
第十七條 市醫保局應當與中標的商業保險機構簽署大病保險承辦合同，明確雙方責任、權利和義務。承辦大病保險的商業保險機構因違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人員權益的情況，市醫保局可依法提前終止或解除合同，并依法追究該商業保險機構經濟和法律責任。
第十八條 大病保險遵循“收支平衡、保本微利”原則，合理控制商業保險機構盈利率，對超額結余及虧損建立相應的風險調節機制。大病保險凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費）原則上在95%—100%之間，具體凈賠付率在招標時確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按照50%比例返還城鄉居民基本醫療保險基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還城鄉居民基本醫療保險基金；實際凈賠付率高于100%時，在100%—110%之間的虧損額，城鄉居民基本醫療保險基金和承辦大病保險的商業保險機構各分擔50%；超過110%的虧損額，由承辦大病保險的商業保險機構全額承擔，城鄉居民基本醫療保險基金不再分擔。
第十九條 因城鄉居民基本醫療保險政策調整等政策性原因，導致承辦大病保險的商業保險機構虧損時，由城鄉居民基本醫療保險基金和商業保險機構合理分攤，具體分攤比例和清算時限由市醫保局會同市財政局與大病保險承辦機構協商議定，并在保險合同中載明。
第二十條 大病保險當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得調整籌資標準；當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同約定內容有所調整時，方可由市醫保局會同市財政局調整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調幅度不超過20%，合同期限內累計上調幅度不超過40%。確因重大特殊原因需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構，重新簽署保險合同。
第二十一條 大病保險資金由市醫保中心按照合同約定劃撥給大病保險承辦機構。大病保險承辦機構應規范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，保障資金償付能力，確保資金安全運行。大病保險承辦機構應建立專業隊伍，加強專業能力建設，優化服務流程，提高管理服務效率，為參保人員提供高效便捷的服務。
第二十二條 建立信息共享制度，支持大病保險承辦機構信息系統與基本醫療保險、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。大病保險承辦機構要及時掌握大病患者醫療費用和基本醫療保險支付情況，加強與城鄉居民基本醫療保險經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。大病保險承辦機構應在各參保地醫保中心設立大病保險服務窗口，為在異地未進行“一站式”結算的參保人員辦理相關業務。
第二十三條 符合大病保險支付條件的費用，在醫保定點醫藥機構實行“一單制”結算，由全市各級醫保中心先與醫保定點醫藥機構結算，再與大病保險承辦機構結算。
第二十四條 大病保險承辦機構應將大病保險合同簽訂情況，以及大病保險的籌資標準、起付標準、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、辦結時限等情況向社會公開。通過設立舉報信箱、公開舉報電話等方式，暢通社會監督渠道，接受社會監督。
第二十五條 大病保險承保期內，若因國家、省、市城鄉居民醫保政策發生重大調整或不可抗力等因素導致合同執行條件發生變化的，由市醫保局、市財政局共同組織大病保險承辦機構協商解決。
第七章 監督管理
第二十六條 市直相關部門及有關單位要各司其職，加強協同配合，增強責任意識和服務意識，切實保障參保人權益。
市醫保局：作為組織實施大病保險工作的牽頭單位，要不斷完善大病保險制度，做好基本醫療保險、大病保險和醫療救助互補銜接，負責查處違法違規使用醫保基金的行為。建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促大病保險承辦機構按照合同要求提高服務質量和水平。
市財政局：會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫療保險基金向中標的商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化大病保險資金管理。
市審計局：按規定對大病保險業務進行審計。
市衛生健康委：加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，督促醫療機構嚴格按照相關臨床路徑，合理診療、合理檢查、合理用藥，規范醫療行為，控制醫療費用不合理增長。
遂寧銀保監分局：做好大病保險承辦機構從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，依法查處大病保險承辦機構的違規行為和不正當競爭行為。
市、縣（市、區）醫保中心：具體負責指導、監督大病保險承辦機構和醫療機構業務經辦工作。
大病保險承辦機構：負責承辦大病保險業務，負責配合醫保部門開展對定點醫療機構使用醫保基金行為的巡查、檢查。加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。充分發揮其在控制醫療費用中的積極作用，在審核支付大病保險費用時發現違規使用醫保基金線索，應及時向醫保部門通報。
第二十七條 對參保人、醫保定點醫藥機構、大病保險承辦機構及其工作人員違反醫療保障相關法律法規和政策規定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號）等法律法規的相關規定處理。
第八章 附 則
第二十八條 本辦法中尚未明確的有關事宜，由市醫保局與大病保險承辦機構根據相關法律法規及城鄉居民基本醫療保險基金收支情況、歷史待遇情況等綜合因素，在承辦合同中予以細化、明確。
第二十九條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期5年。以往規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法執行過程中，國家、省、市對大病保險有新規定的，從其規定。
二、遂寧大病醫保報銷范圍比例
參保人員一個自然年度內累計個人負擔的醫保政策范圍內醫療費用，扣除大病保險起付線以后，按醫療費用高低分段支付。具體分段及支付比例為：起付線以上至3萬元（含）部分支付60%，3萬元以上至10萬元（含）部分支付70%，10萬元以上至15萬元（含）部分支付80%，15萬元以上部分支付90%。特困人員、孤兒、低保對象等各段支付比例分別提高5個百分點。
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(一)、2023年遂寧大病醫保怎么辦理流程,遂寧大病醫療報銷怎么報
需要辦理大病醫療保險業務的市民們，你們知道應該如何辦理大病保險報銷相關手續嗎?小編為你整理出遂寧市大病醫保報銷辦理指南，希望能幫到您。辦理條件參加醫療保險的參保人大病醫療保險報銷范圍參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：1、慢性腎功能衰竭門診透析;2、列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;4、血友病專科門診治療;5、再生障礙性貧血專科門...查看更多
(二)、2023年遂寧大病醫保報銷范圍及報銷比例最新政策說明
遂寧市醫療保障局關于調整城鄉居民大病保險政策的通知我市城鄉居民大病保險制度實施以來，保大病、托底線功能得以充分發揮，較好地遏止了參保人員“因病致貧、因病返貧”現象。為保證我市城鄉居民大病保險制度可持續發展，經請示市政府同意，調整城鄉居民大病保險政策。一、調整內容（一）全市城鄉居民大病保險起付線調整2019年全市城鄉居民大病保險起付線，普通城鄉居民調整為11350元，農村貧困人口調整為5675元。（...查看更多
(三)、遂寧大病醫療保險報銷比例范圍新規定,2020年遂寧大病醫療保險制度
報銷條件報銷的條件有以下幾點：1、申請人已經辦理參保手續、足額繳交醫療保險費2、合作醫療指定醫療機構就醫;3、參保人在備案醫療機構就醫發生了住院醫療費用，并先行支付現金，且保存有關單據和資料。辦理材料申報需提交材料:個人將醫療費用單據及相關材料按時間順序整理后，交單位(或社保所)辦理報銷。1、收據原件;2、住院費用結算單;3、出院診斷證明;4、留觀證明或死亡證明復印件;5、藥品、檢查及治療費用明細...查看更多
(四)、2020年遂寧市大病醫療保險條例,遂寧市大病醫療保險報銷范圍
2015年四川遂寧城鄉居民大病醫療保險新政策遂寧市2015年城鄉居民大病保險保費由每人20元調整為24元，保費調整為每人28元。“大病保險起付標準由0.5萬元調整為1萬元，各分段標準和報銷比例不變。”現在，城鄉居民在一個保單年度內，住院費用按基本醫療保險報銷后累計個人自付的合規醫療費用達到1萬元及以上的，納入城鄉居民大病保險給付范圍。1萬元以上2萬元以下按50%—55%賠付;2萬元(含2萬元)以上...查看更多
