銅川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法

第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇分三類，包括住院報銷待遇、普通門診統(tǒng)籌報銷待遇、門診慢特病報銷待遇。其中，門診慢特病待遇包括門診慢性病待遇、門診大病待遇、門診特殊病待遇以及門診特殊用藥待遇等。

第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，參保人憑社會保障卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)級別越高起付標(biāo)準(zhǔn)越高，同一級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)按照全市上年度該技術(shù)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院平均醫(yī)療費(fèi)用的20%左右設(shè)置，上下浮動不超過5個百分點(diǎn)，起付線標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動態(tài)管理，適時調(diào)整。參保年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診等醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金最高支付限額為13萬元。支付限額實(shí)行動態(tài)調(diào)整，按照不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍設(shè)置。第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍應(yīng)當(dāng)符合中省關(guān)于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例：（一）統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，政策范圍內(nèi)報銷比例均為75%；（二）統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)二級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為900元，政策范圍內(nèi)報銷比例為65%；（三）統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)三級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1800元，政策范圍內(nèi)報銷比例為55%；（四）統(tǒng)籌區(qū)域外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1800元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為3600元;（五）經(jīng)過規(guī)范轉(zhuǎn)診或者備案登記的異地就醫(yī)報銷比例：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為70%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%。外傷患者在異地救治的需經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記和批準(zhǔn)后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。第二十條 建立普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用額按每人每年120元確定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室開展普通門診統(tǒng)籌工作，由統(tǒng)籌基金按60%的比例支付。第二十一條 建立城鄉(xiāng)居民門診慢性病、特殊病（簡稱門診慢特病）管理制度，采取鑒定登記管理，具體辦法由市級醫(yī)保部門制定。參保人員經(jīng)鑒定享受門診慢特病治療待遇的，在慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（慢特病管理中心）登記管理，發(fā)生的藥品費(fèi)用，符合規(guī)定的，在門診慢特病病種最高支付限額以內(nèi)的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。第二十二條 建立城鄉(xiāng)居民門診大病管理制度，采取指定登記管理。參保人員在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記后，發(fā)生的門診大病治療費(fèi)用，符合規(guī)定的，由統(tǒng)籌基金按照支付限額、起付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的報銷比例支付。第二十三條 建立門診特殊藥品（國家談判藥品）管理制度，采取備案登記管理。納入管理的參保人員使用特殊藥品時，個人負(fù)擔(dān)后的剩余部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。第二十四條 異地就醫(yī)采取登記管理，參保人員異地就醫(yī)應(yīng)在參保地醫(yī)保部門進(jìn)行登記。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的，鼓勵雙向轉(zhuǎn)診。建立靈活多樣的登記備案方式，為參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療提供方便。異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定。醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。第二十五條 完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。醫(yī)保部門制定大病保險待遇政策并負(fù)責(zé)大病保險的招標(biāo)和監(jiān)督管理。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險按一定比例賠付。第二十六條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度，醫(yī)保部門聯(lián)合財(cái)政、民政等部門制定相應(yīng)的制度，并按照各自職能進(jìn)行監(jiān)督管理。第二十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為住院生育和產(chǎn)前檢查提供保障，參照銅川市職工生育醫(yī)療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)前檢查的項(xiàng)目執(zhí)行。第二十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對兒科患者以及老年人等特殊人群的保障，按照省級醫(yī)保部門統(tǒng)一制定的政策執(zhí)行。第二十九條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）體育健身、養(yǎng)生保健、健康體檢、功能改善等項(xiàng)目內(nèi)容產(chǎn)生的；（六）不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍的，國家另有規(guī)定的除外；（七）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費(fèi)用。