為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年達州大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、達州大病救助政策規定

達州市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則

第一章 總 則

第一條 為進一步健全完善重特大疾病醫療保險和救助（以下簡稱醫療保險和救助）制度，切實減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，有效防范和化解因病致貧返貧風險，筑牢民生保障底線。根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）《四川省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（川辦規〔2022〕6號）精神，結合我市實際，制定本細則。

第二條 醫療保險和救助制度應當堅持以人民為中心，盡力而為、量力而行，強化“基本醫保、大病保險、醫療救助”（以下統稱三重制度）綜合保障，促進三重制度保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接。

第三條 健全全市統一規范的醫療保險和救助制度，2023年全面實行醫療救助市級統籌。2030年全面建成以基本醫保為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善救助、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，扎實織密織牢多層次醫療保障網。

第四條 醫療保險和救助由市人民政府統籌協調，各縣（市、區，含達州高新區、達州東部經開區，下同）人民政府（管委會）具體負責。

醫療保障部門統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。

民政部門負責相關救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。

財政部門按規定做好資金支持。

衛生健康部門負責醫療機構行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。

稅務部門負責做好基本醫保保費征繳工作。

銀保監部門負責對商業保險機構承辦大病保險進行行業監管，規范商業健康保險發展。

鄉村振興部門負責做好防止返貧監測對象監測和信息共享。工會負責完善困難職工幫扶體系，做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第五條 醫療救助實行市級統籌。救助基金獨立建賬、獨立核算、專款專用，并實行救助范圍統一、待遇保障統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一、醫保目錄統一。

第二章 醫療救助對象及認定

第六條 醫療救助實行屬地管理，公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，醫療救助對象包括以下城鄉困難群眾：

（一）特困人員；

（二）孤兒；

（三）低保對象；

（四）低保邊緣家庭成員；

（五）防止返貧監測對象；

（六）不符合特困人員救助供養、低保或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。

第七條 特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者由民政部門負責認定；防止返貧監測對象由鄉村振興部門負責認定。

第三章 醫療救助方式和標準

第一節 資助參保

第八條 困難群眾應當依法參加基本醫療保險，按規定享有三重制度保障權益。已實現穩定就業的困難群眾，引導其依法依規參加職工基本醫療保險。

分類資助困難群眾參加城鄉居民基本醫療保險。特困人員、孤兒按我市當年個人最低繳費標準予以全額資助；低保對象、防止返貧監測對象按個人最低繳費標準的75%予以定額資助；具備多重救助身份的人員，按照資助標準就高原則給予資助，不得重復資助。

第九條 各縣（市、區）人民政府（管委會）落實參保主體責任，做好參保登記，重點做好困難群眾、新增救助對象等特殊人員的參保動員工作，適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。每年集中繳費期前，民政、鄉村振興部門應當向當地醫療保障部門一次性提供資助參保人員個人信息。醫療救助對象動態調整的，調整信息應當及時函告醫療保障部門，醫療保障部門做好信息系統標識，確保及時享受醫療救助待遇。

第二節 醫療費用救助

第十條 救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合基本醫保支付范圍規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。

除國家另有明確規定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

第十一條 救助對象符合救助范圍的醫療費用，經基本醫保、大病保險或職工大額醫療費用補助等支付后的個人負擔費用，超過醫療救助基金起付標準（以下簡稱起付標準）的部分按比例給予救助，一個自然年度不超過救助限額。

第十二條 特困人員、孤兒在定點醫療機構發生的基本醫保政策范圍內個人負擔的普通門診醫療費用，給予全額救助，1個自然年度救助限額為360元。

第十三條 根據救助對象家庭困難情況，分類設定門診特殊疾病和住院醫療費用年度救助起付標準，其中特困人員、孤兒、低保對象不設起付標準，防止返貧監測對象起付標準為達州市上年居民人均可支配收入的5%，低保邊緣家庭成員為10%，因病致貧重病患者為25%。

統籌門診特殊疾病和住院救助保障，門診特殊疾病和住院醫療費用合并計算起付標準，共用年度救助限額。救助對象個人負擔的政策范圍內醫療費用起付標準以上的部分，在年度救助限額內按比例進行救助。其中，特困人員、孤兒給予全額救助；低保對象救助比例為70%；防止返貧監測對象救助比例為65%；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者救助比例為50%。

特困人員、孤兒、低保對象、防止返貧監測對象一個自然年度內救助限額為20000元，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者一個自然年度內救助限額為10000元。

救助對象按規定使用的單行支付藥品和部分高值藥品費用，救助標準參照門診特殊疾病和住院救助標準執行，共用年度救助限額。

第十四條 對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障后，政策范圍內個人年度累計自付費用仍超過全市防止返貧監測收入標準的部分，給予傾斜救助，救助比例為50%，年度救助限額為10000元。

第十五條 困難群眾具有多重特殊身份的，按照就高不就低原則納入救助范圍，不得重復享受救助。

第十六條 市醫療保障和財政部門可根據社會經濟發展情況及醫療救助基金運行情況對醫療救助標準實時調整，報市人民政府同意后執行。

第四章 三重制度綜合保障

第十七條 發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障。鞏固大病保險減負功能，對特困人員、孤兒、低保對象統一執行起付標準降低50%、報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策。夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，促進三重制度互補銜接，合力防范因病致貧返貧風險。

第十八條 強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。積極引導社會力量參與救助保障，不斷壯大慈善救助，鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，培育實施品牌救助項目，發揮補充救助作用。指導慈善組織依法開展大病救助募捐活動，推動供需精準對接。

第十九條 醫療救助對象信息動態管理，依托四川省醫療保障信息平臺、農村低收入人口監測平臺和民政社會救助信息平臺，加強信息共享，做好因病致貧和因病返貧雙預警風險監測，對基本醫保參保對象實施動態監測。醫療保障部門將基本醫保參保對象中，個人年度累計自付醫療費用超過當地上年居民人均可支配收入50%的人員信息，定期推送至同級民政、鄉村振興部門。各地民政、鄉村振興部門做好監測工作，將符合條件的人員按規定確定為相應救助對象，并及時反饋至同級醫療保障部門，按規定落實醫療保障待遇。

第二十條 建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象和因病致貧重病患者等醫療救助申請渠道，民政、鄉村振興部門及時進行認定，動態調整認定信息。已認定為特困人員、孤兒、低保對象的，直接獲得醫療救助。

第五章 醫療救助業務經辦

第二十一條 加強對救助對象就醫行為引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。經基層首診轉診至市域內定點醫療機構住院的特困人員、孤兒、低保對象，實行“先診療后付費”，免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算等服務，按規定轉診的救助對象，執行達州市救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

第二十二條 簡化申請、審核、救助金給付流程，對已經認定的6類對象，全市范圍內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算。對因特殊原因無法實現“一單制”聯網結算的符合條件的救助對象，可向醫保經辦窗口申請救助，救助資金通過惠民惠農財政補貼資金“一卡通”形式發放。

第二十三條 醫療救助對象到醫療機構就醫應主動出示電子醫保憑證或社保卡，在醫療機構聯網結算的醫療費，屬醫療救助基金支付的，由醫療保障經辦機構定期與所轄醫療機構結算；屬個人自付的，醫療救助對象與醫療機構直接結算。

第二十四條 各級醫療機構應當規范醫療行為，提高服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出，減輕醫療救助對象個人醫療費用負擔。

第二十五條 將醫療救助納入定點醫療機構醫保服務協議管理，明確醫療救助的服務內容、服務質量、費用結算以及雙方的責任義務等醫療救助相關事項，并加大督促檢查力度。

第六章 救助基金籌集與管理

第二十六條 醫療救助基金來源：

（一）中央、省撥付的醫療救助資金；

（二）市、縣（市、區）財政預算安排的醫療救助資金；

（三）社會各界捐贈用于醫療救助的資金；

（四）醫療救助基金形成的利息收入；

（五）按規定可用于醫療救助的其他資金。

第二十七條 鼓勵和引導社會力量提供捐贈和資助，多渠道籌集醫療救助基金。

第二十八條 醫療救助基金實行市級統籌，基金統收統支。市財政局設立醫療救助基金財政專戶，用于歸集各級財政安排的醫療救助補助資金、其他渠道籌集的資金、利息收入等，向各地醫療救助基金支出戶劃撥基金。各級醫療保障經辦機構設立醫療救助基金支出戶。

各級財政安排的醫療救助補助資金全部劃轉到醫療救助基金市級財政專戶。各縣（市、區）救助基金市級統籌前的缺口，由當地人民政府（管委會）解決。

第二十九條 醫療救助實行預算績效管理，市、縣（市、區）編制財政預算時應足額安排醫療救助資金，市級財政每年定額安排醫療救助補助資金。每年10月末，市財政部門會同市醫療保障部門編制下一年全市醫療救助基金收支預算，確定下一年縣（市、區）財政應配套安排的醫療救助資金總額。

下一年縣（市、區）財政配套資金總額包含資助參保資金和醫療費用救助資金。資助參保資金按照資助對象人數和資助標準確定。醫療費用救助資金由市財政部門會同市醫療保障部門根據醫療救助基金預算，按照各地各類救助對象人數所占比重確定。基金預算不得隨意調整，執行中因特殊事由需要調整的，市財政部門會同市醫療保障部門在當年10月末編制預算調整方案。

第七章 監督與責任追究

第三十條 市縣兩級醫療保障、民政、鄉村振興等部門和鄉鎮人民政府（街道辦事處）應當公開醫療救助監督咨詢電話，主動接受社會和群眾的監督、投訴和舉報。

縣級醫療保障部門應當會同財政等部門，對醫療救助定期開展專項檢查，市級醫療保障部門應當會同財政等部門適時組織抽查。

市縣兩級民政、鄉村振興等部門重點對救助對象經濟狀況等情況進行核查和監督。

市縣兩級審計機關依法加強對醫療救助基金籌集、使用、管理情況的監督。

市縣兩級衛生健康、醫療保障部門要對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。

第三十一條 醫療救助工作人員在開展醫療救助工作中，濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊、泄露救助對象公示范圍以外信息的，將依法依規追究其責任。

第三十二條 任何單位和個人不得改變醫療救助基金性質和用途，不得挪用、截留或擠占。對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助基金的，按照《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號）等有關規定予以查處；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八章 附 則

第三十三條 本細則由市人民政府負責解釋；具體解釋工作由市醫療保障局負責。

第三十四條 本細則自2023年2月1日起施行，有效期5年。此前規定與本細則不一致的，以本細則為準。

二、達州大病醫保報銷范圍比例

困難群眾應當依法參加基本醫療保險，按規定享有三重制度保障權益。已實現穩定就業的困難群眾，引導其依法依規參加職工基本醫療保險。

分類資助困難群眾參加城鄉居民基本醫療保險。特困人員、孤兒按我市當年個人最低繳費標準予以全額資助；低保對象、防止返貧監測對象按個人最低繳費標準的75%予以定額資助；具備多重救助身份的人員，按照資助標準就高原則給予資助，不得重復資助。

各縣（市、區）人民政府（管委會）落實參保主體責任，做好參保登記，重點做好困難群眾、新增救助對象等特殊人員的參保動員工作，適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。每年集中繳費期前，民政、鄉村振興部門應當向當地醫療保障部門一次性提供資助參保人員個人信息。醫療救助對象動態調整的，調整信息應當及時函告醫療保障部門，醫療保障部門做好信息系統標識，確保及時享受醫療救助待遇。

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