為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年德陽大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、德陽大病救助政策規定

德陽市城鄉居民大病保險辦法

第一章 總則

第一條 為貫徹落實《 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號），進一步減輕本市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）參保人員大病醫療費用負擔，根據《四川省醫療保障局 四川省財政廳關于轉發<國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見>的通知》（川醫保發〔2021〕3號）《四川省醫療保障局等七部門關于印發<四川省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施方案>的通知》（川醫保發〔2021〕14號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鄉居民大病保險是由居民醫�；鸪鲑Y，在基本醫療保障的基礎上，對居民醫保參保患者發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障的一項醫�；局贫劝才�。

第三條 參加本市居民醫保的人員按本辦法規定享受城鄉居民大病保險待遇。

第四條 城鄉居民大病保險遵循以下基本原則：

（一）堅持以人為本，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，重點保障參保人員負擔的合規高額醫療費用，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧問題。充分發揮基本醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助互補作用，加強制度銜接，形成合力；

（二）堅持政府主導，專業運作。政府負責城鄉居民大病保險政策制定、組織協調、籌資管理，并加強指導監管。充分發揮商業保險公司在控制醫療費用等方面的專業優勢，提高城鄉居民大病保險的運行效率、服務水平和運行質量；

（三）堅持責任共擔，持續發展。城鄉居民大病保險保障水平與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會共濟互助意識，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。實現城鄉居民大病保險穩健運行和可持續發展；

（四）堅持規范運作，控制風險。完善醫療費用管控制度，控制醫療費用不合理增長，規范城鄉居民大病保險管理，確保城鄉居民大病保險資金合理使用。

第五條 城鄉居民大病保險全市統一政策，統一資金管理，統一信息系統，統一業務經辦。

第六條 市醫保局負責主管全市城鄉居民大病保險工作，對商業保險公司經辦城鄉居民大病保險業務進行指導和監督；市衛健委負責對醫療機構、醫療服務行為和服務質量的監管，控制醫療費用不合理增長；德陽銀保監分局負責從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度；市財政局負責城鄉居民大病保險基金的使用監督和管理；市審計局按規定對城鄉居民大病保險資金運行情況進行審計；市發改委、市市場監管局等部門按照各自職能，積極支持配合開展城鄉居民大病保險工作。各區（市、縣）民政部門對本辦法所列的特殊人群進行確認，實行動態管理。

第二章 籌資與待遇

第七條 城鄉居民大病保險籌資標準由市醫保局、市財政局根據基本醫療保險歷史數據、參保人員規模、居民醫�；I資能力和城鄉居民大病保險保障水平等提出方案，報市政府審定，具體籌資標準在政府確定的籌資幅度內通過招標確定。

第八條 城鄉居民大病保險資金按照規定從居民醫保基金劃撥籌集，個人不繳費。居民醫保基金結余不足時，通過提高年度居民醫�；I資標準統籌解決。

第九條 市級醫療保障經辦機構每年初根據當年城鄉居民大病保險資金預算制定資金撥付方案，于1月按當年城鄉居民大病保險資金的50%撥付中標的商業保險公司（以下稱“承保公司”）；于7月按當年6月底的城鄉居民大病保險資金，扣除1月已預撥的資金后，將剩余部分全額撥付承保公司。

第十條 居民醫保參�；颊咴诖鱿硎芷趦葘嶋H發生的合規醫療費用，通過基本醫療保險報銷后，按城鄉居民大病保險相關規定賠付。

（一）合規醫療費用是指在基本醫療保險定點醫療機構、供藥機構發生的住院、治療甲類門診特殊疾病、使用高值藥品、單行支付藥品等符合基本醫療保險政策范圍的費用，包括基本醫療保險起付線和乙類先行自付部分，按病種收費的醫療費用，以及其它符合國家、四川省規定的醫療費用。

基本醫療保險政策范圍內的藥品、檢查、治療和醫用耗材、服務設施費用超過支付限價的部分，以及基本醫療保險政策范圍外的費用不納入合規醫療費用范圍。

（二）城鄉居民大病保險待遇分段計算、累加給付，不設最高支付限額。待遇期內參保人員發生的合規醫療費用在扣除居民醫保報銷金額后，一個自然年度內累計個人負擔超過城鄉居民大病保險起付標準的部分，分段按以下比例報銷：

1.20000元（含）以下部分報銷比例為60%；

2.20000元以上至60000元（含）部分報銷比例為65%；

3.60000元以上至100000元（含）部分報銷比例為75%；

4.100000元以上部分報銷比例為85%。

第十一條 城鄉居民大病保險起付標準參照統計部門公布的我市城鄉居民上年度人均可支配收入的50%確定。城鄉居民大病保險起付標準由市醫保局按年度公布。

第十二條 經主管部門認定的特困人員、城鄉居民最低生活保障對象，城鄉居民大病保險起付標準降低50%，報銷比例在各分段比例上提高5個百分點。同時具有上述兩種身份的，只按一種身份享受城鄉居民大病保險待遇。

第十三條 城鄉居民大病保險籌資標準、報銷比例等根據經濟社會發展和城鄉居民大病保險運行情況適時調整，由市醫保局、市財政局提出，報市政府批準后確定。

第三章 經辦服務

第十四條 城鄉居民大病保險由市醫保局通過公開招標確定承保公司。

第十五條 堅持公開、公平和誠實信用的原則，建立健全招投標機制、規范招投標程序，合理確定各項招標內容的權重分值，其中籌資標準、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費）等價格因素權重分值不低于60%。招標內容主要包括籌資標準、凈賠付率、控制醫療費用措施、提供一站式結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。符合基本準入條件的商業保險公司依法自愿投標，并根據本市城鄉居民大病保險政策規定，嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價、制定承辦城鄉居民大病保險的具體工作方案,確保投標材料真實、合法、有效。

第十六條 承保公司應當具備以下基本條件：

（一）具備經營健康保險的資質，在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好的市場信譽；

（二）具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；

（三）配備醫學等專業背景的專職工作人員；

（四）商業保險機構總部同意分支機構參與本市城鄉居民大病保險業務，提供業務、財務、信息技術等支持；

（五）大病保險業務單獨核算。

第十七條 市醫保局應與承保公司簽署城鄉居民大病保險合同，明確雙方責任、權利和義務。城鄉居民大病保險合同內容應包括籌資標準、報銷比例、凈賠付率、風險管控措施、信息交換的內容和程序、承保公司工作職責及應當配備的專業服務人員數量，以及對承保公司的考核內容和考核方式。城鄉居民大病保險每期合同有效期為3年，有效期內合同內容需要調整的，按規定程序簽訂補充協議予以明確。

第十八條 承保公司違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情形，市醫保局可以解除城鄉居民大病保險合同，城鄉居民大病保險基金剩余部分全額收回，并依法追究承保公司責任。

第十九條 承保公司負責城鄉居民大病保險的業務承辦、資金管理及相關信息化建設等工作。根據城鄉居民大病保險有關政策制定經辦管理服務流程、服務標準和費用審核規范，經市醫保局審定后實施。

第二十條 城鄉居民大病保險有關就醫管理、轉診轉院等規定與基本醫療保險一致。城鄉居民大病保險賠付與基本醫療保險“一站式”同步結算。參�；颊咴诙c醫療機構、供藥機構聯網結算的，應由個人承擔的部分，由個人與定點醫療機構、供藥機構結算，應由城鄉居民大病保險賠付的費用，由定點醫療機構、供藥機構與醫療保障經辦機構結算；未聯網結算的，由本人向參保地醫療保障經辦機構申請賠付。

第二十一條 醫療保障經辦機構與承保公司應依托基本醫療保險信息管理系統進行必要的信息交換和數據共享。承保公司對經辦城鄉居民大病保險過程中獲取的個人信息承擔保密責任，不得泄露或用于城鄉居民大病保險以外的其他用途。

第四章 風險管控

第二十二條 城鄉居民大病保險當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調籌資標準。當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內容有所調整時，可調整下一年度籌資標準。

第二十三條 按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制承保公司盈利率，城鄉居民大病保險凈賠付率控制在95%-100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。建立城鄉居民大病保險超額結余及虧損風險調節機制，合同期內實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50%比例返還居民醫�；穑粚嶋H凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還居民醫保基金；實際凈賠付率高于100%時，在100%-110%之間的虧損額，居民醫�；鸱謸�50%，超過110%以上的虧損額，居民醫�；鸩辉俜謸�

第五章 監督管理

第二十四條 承保公司應對城鄉居民大病保險資金單獨核算，定期對城鄉居民大病保險運行情況進行統計分析，加強對住院率、次均住院費用和天數、費用結構、基金使用率、患者個人負擔率等指標的監控，按照市醫保局、市財政局、市級醫療保障經辦機構的要求定期提供城鄉居民大病保險統計報表和運行情況報告，為城鄉居民大病保險制度的平穩運行提供保障。

第二十五條 定點醫療機構、供藥機構要嚴格執行有關診療技術規范，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫療費用，執行醫保政策制度規定，嚴格執行逐級轉診制度，積極配合城鄉居民大病保險承辦機構的巡查和監控，依法提供相關資料。

第二十六條 市醫保局要加強對承保公司承辦城鄉居民大病保險的監管，通過日常抽查、暢通投訴舉報渠道、開展承辦服務質量評價等多種方式進行監督檢查，督促承保公司按合同要求提高服務質量和水平，維護參保人員信息安全，對違法違約行為及時處理，并會同市財政局定期對承保公司城鄉居民大病保險合同履約情況、服務效率和服務質量等進行考核；市、區（市、縣）醫療保障經辦機構要加強與定點醫療機構、供藥機構、承保公司的協作配合，支持承保機構加強對醫療機構和醫療費用的管控，對城鄉居民大病保險經辦服務開展滿意度測評；及時處理群眾反映的問題；有關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。

第二十七條 建立信息公開、社會參與的監管機制，市級醫療保障經辦機構和承保公司應將城鄉居民大病保險的籌資標準、起付標準、支付比例、凈賠付率、支付流程和年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

第二十八條 承保公司應制定管理激勵措施，促進醫保經辦服務及審核監管工作持續提升。

第六章 附則

第二十九條 本辦法自2022年3月1日起施行，有效期5年。2022年1月1日至2月28日期間參照執行。原《德陽市城鄉居民大病保險辦法》（德辦發〔2017〕101號）同時廢止。今后國家、四川省政策調整，從其規定。

二、德陽大病醫保報銷范圍比例

1.20000元（含）以下部分報銷比例為60%；

2.20000元以上至60000元（含）部分報銷比例為65%；

3.60000元以上至100000元（含）部分報銷比例為75%；

4.100000元以上部分報銷比例為85%。

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