首先我們需要明確的是桂林職工醫保的報銷比例是明顯高于桂林城鎮醫保的報銷比例，一般來說，桂林職工醫保報銷比例大約是70%只80%,桂林城鎮居民醫保報銷比例大約為50%。桂林職工醫保報銷比例大約比城鎮醫保報銷比例高20%左右。這是因為職工醫保的繳費額度以及構成要比居民醫保多的多，職工醫保的繳費額由單位和個人共同承擔，且單位承擔較大部分，個人承擔較小部分。2019年桂林職工醫療保險報銷比例是多少？能報銷多少錢？本文將為你介紹關于桂林職工醫療保險報銷的相關知識。

桂林城鎮職工醫療保險費用結算辦法

為進一步做好桂林市城鎮職工基本醫療保險費用結算工作，根據《桂林市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(市政〔2011〕122號)，制定本辦法。

一、原則

桂林市城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)費用結算，遵循“保障合理診療，建立制約機制，提高質量效益，實現收支平衡”的原則。有利于保障參保人員的基本醫療權益，保證統籌基金收支平衡，規范醫療服務行為，提高職工醫保的社會化管理服務水平。

二、范圍

凡屬職工醫保基金和大額醫療救助資金支付的醫療費用，全部納入結算范圍。

三、方式

職工醫保醫療費用結算實行月結算和年度結算相結合，由職工醫保經辦機構(以下簡稱經辦機構)與職工醫保定點醫療機構和定點零售藥店(以下簡稱“兩定機構”)直接結算。

(一)月結算

每月經辦機構審核兩定機構的醫療費用和記賬人次后，按應支付金額的90%做月結算，預留10%作為質量保證金，年終按醫療服務質量考核結果予以支付。

1.定點醫療機構門診醫療費用和定點零售藥店購藥費用結算

定點醫療機構門診醫療費用和定點零售藥店購藥費用結算按以下方式計算：

門診及藥店購藥月費用暫付額=(月職工醫保費用記帳總額-月不合理費用)×90%

2.定點醫療機構住院費用結算

定點醫療機構住院費用結算采取普通病種定額結算、單病種結算、特約病種結算、床日費用結算以及項目付費等多種方式(見附件一～附件六)。除項目付費外其余結算方式都設置相應的住院醫療費用平均定額結算標準(以下簡稱定額標準)，各定額標準依據結算病種的不同、醫療費用的高低來設置，每年經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議時作具體說明。

(1)月住院費用核算總額=月核定出院人次×定額標準

(2)月費用暫付額

①當月實際發生的職工醫保費用達到或超過月住院費用核算總額時：

月費用暫付額=(月住院費用核算總額-月個人自付的職工醫保費用總額-月不合理費用)×90%

月超支額=月實際發生的職工醫保費用-月住院費用核算總額

②當月實際發生的職工醫保費用低于月住院費用核算總額時：

月費用暫付額=(月實際發生的職工醫保費用-月個人自付的職工醫保費用總額-月不合理費用)×90%

月節余額=月住院費用核算總額-月實際發生職工醫保費用

每月節余額和超支額在年度結算時再統一累計結算。

3.大額醫療救助資金支付費用按以下方式結算

大額醫療救助月暫付額=(大額醫療救助金月記帳總額-月不合理費用)×90%

(二)年度結算

1.年終匯總各定點醫療機構月結算各結算方式的超支額和節余額，按以下方式進行計算，并綜合醫療服務質量考核結果予以撥付。

(1)年度節余：當年各月節余總額大于或等于當年各月超支總額的核定為年度節余

年度總節余額=當年各月節余總額-當年各月超支總額

年度總節余額按70%給予償付;年度結算時，在年度累計總結算標準定額內的各月超支部分按實際撥付;

(2)年度超支：當年各月節余總額小于當年各月超支總額的核定為年度超支

年度總超支額=當年各月超支總額-當年各月節余總額

年度總超支額不予償付;年度結算時，當年各月節余總額按實際撥付。

2.年終進行綜合醫療服務質量考核，根據考核結果，支付質量保證金。

3.月結算時扣除的不合理費用年度結算時不予支付。

四、定額標準

(一)定額標準。以本市同級同類醫院前2年實際發生的出院參保患者平均職工醫保費用(平均床日費×平均住院日)為基數，結合醫院等級、病種結構、醫療服務質量考核結果、物價指數變動、醫療收費標準調整、醫院收入的總量控制指標等有關影響因素，各經辦機構與定點醫療機構協商核定后，報市、縣社會保險行政部門備案，縣級經辦機構還需報市級經辦機構備案;市級經辦機構將各縣級經辦機構資料匯總后，另報市社會保險行政部門備案。原則上每年調整一次。

(二)核定年度住院總人次。按參保患者每100門(急)診人次應入院人次的比率確定,一年一定。實際比率低于標準比率時，按實際住院人次計算;實際比率高于標準比率時,超出部分，年終視職工醫保統籌基金當年可支付住院費用的能力情況，實行期后定額結算，即將統籌基金可用量除以發生額，按得到的比率給予結算。

五、審核結算程序

(一)定點醫療機構每月15日前將上月醫療費用撥付審核表、出院費用報表、出院參保患者醫療費用結算單等有關報表報送經辦機構進行審核，在45個工作日內按規定審核并扣除不合理費用結算完畢后，將上月應支付醫療費用的90%劃撥給定點醫療機構;經辦機構未在規定的45個工作日審核完畢的，即預付劃撥上月醫療費用暫付額的70%給定點醫療機構，審核完畢后，按應劃撥的醫療費用多退少補及時結清，以保證定點醫療機構的正常運轉。

(二)定點零售藥店每月15日前將上月參保患者在定點零售藥店調劑藥品的藥費報表及處方報送經辦機構審核，在25個工作日內經審核并扣除不合理費用結算完畢后，將上月應支付醫療費用的90%劃撥給定點零售藥店。

(三)次年二季度前，根據《桂林市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務質量考核辦法》對“兩定機構”進行醫療服務質量考核，依據考核結果確定對職工醫保醫療費用質量保證金的支付。

六、特殊醫療費用的結算

(一)市內轉院醫療費用的結算

1.轉院前發生的醫療費用參保患者個人自付部分按有關規定辦理。

轉院前參保患者發生的職工醫保醫療費用在定額標準80%以內的部分按實際發生費用結算;超過部分由其定點醫療機構承擔。

2.轉院后發生的醫療費用，參保患者先將起付標準按轉入定點醫療機構與轉出定點醫療機構的差值補差，再按有關規定承擔個人自付部分。如參保患者從本人選定的定點醫療機構轉入非選定的定點醫療機構住院治療，先自付3%后，再按上述辦法辦理。

經辦機構與轉入定點醫療機構的醫療費用結算，按住院的標準定額及有關規定辦理。

(二)市外轉院醫療費用的結算

1.轉院前發生的醫療費用按市內轉院的有關規定辦理。

2.轉院后發生的醫療費用先由參保患者墊付，然后按有關規定到參保地經辦機構審核，符合職工醫保統籌基金支付范圍的合理醫療費用，參保患者先自付8%，再根據市三級定點醫療機構標準按比例報銷。

(三)參保患者因患急危重癥在市內非定點醫療機構就近住院搶救發生的醫療費用先由個人墊付，然后到參保地經辦機構審核，符合職工醫保統籌基金支付范圍的合理醫療費用，按市內轉非本人定點醫療機構住院規定執行，給予一次性報銷住院醫療費。

(四)參保患者因公、因私在市外急危重癥住院的醫療費用，先由個人墊付，憑住院的相關材料到參保地經辦機構經核實后按市外轉院有關規定辦理。

(五)在職工醫保范圍內的門診大搶救，費用在1000元以上6000元以下的部分，憑有關醫院的證明材料到參保地經辦機構審核報銷70%。

(六)參保患者在市外住院先墊付醫療費用，不能提供完整、詳細的費用清單的，經審核可按職工醫保政策報銷清單部分。

(七)參保患者經核準到市外醫療機構住院治療，經參保地經辦機構核實，確因在桂林市需住院手術治療而在市外醫療機構只需門診治療或者在辦理職工醫保特定慢性病門診醫療證之前的門診惡性腫瘤放、化療發生的醫療費用，可按市外轉院有關規定審核報銷。

(八)參保患者在市外醫療機構住院期間，因院方限于醫療技術、設備的原因，需轉診到其他醫療機構進行檢查的，須由經治醫師書面說明轉診原因(或醫院的轉診證明)，并經參保地經辦機構核實，其院外發生檢查費用可計入該次住院的醫療費用總額，并按職工醫保有關規定結算。

(九)連續住院期間的院內轉科病例只按一次住院計算。

七、參保患者跨年度住院的醫療費用結算

(一)定點醫療機構與參保患者的結算

1.參保患者跨年度住院只算一次出院人次，定點醫療機構不得以任何理由要求不符合出院標準的參保患者出院并再次入院。

2.住院次數及起付標準：以參保患者入院時間所在的年度計算住院次數，并核定起付標準。

3.定點醫療機構應將參保患者上年12月31日前所發生的醫療費用按職工醫保有關規定在每年元月1日前與患者結清，并將跨年度住院人員結算報表報送經辦機構。

4.新年度元月1日以后參保患者所發生的醫療費按職工醫保有關規定記帳，不再支付起付標準。患者自付比例按新年度發生費用累加計算。參保人在新年度再次住院時，起付標準按新年度第一次住院核定。

(二)經辦機構與定點醫療機構的結算

參保患者出院后，經辦機構按一個出院人次定額標準與定點醫療機構進行結算，具體辦法按普通住院有關規定執行。符合單病種、特約結算病種、項目付費等結算條件的住院醫療費用結算按有關標準和規定結算。

八、管理

(一)經辦機構與“兩定機構”簽訂協議時要明確結算原則、結算方式和標準以及結算周期，并按協議履行雙方責任和義務，協議須報同級社會保險行政部門備案。

(二)“兩定機構”須建立醫療保險管理科(室)或相應的機構，并配備相應的人員和設施，負責核算參保患者的醫療費用，按有關規定與經辦機構進行結算，并提供費用結算所需有關材料。

(三)定點醫療機構要按規定填寫住院醫療費用清單(明細表)，需參保患者自費的藥品、服務項目要告知參保患者并注明“自費”標識，由參保患者或其代理人簽名。參保患者出院時，定點醫療機構要與其結清屬參保患者自付的職工醫保醫療費用及已由參保患者或其代理人簽名認可的非職工醫保醫療費用。

(四)對不符合《桂林市城鎮職工基本醫療保險轉診轉院管理辦法》規定的病例，其轉診轉院后的醫療費用職工醫保統籌基金不予支付。

(五)對于參保患者投訴“兩定機構”不按職工醫保有關規定結算，經核實確實不合理的;以及社會保險行政部門或經辦機構檢查發現“兩定機構”違規結算的，職工醫保統籌基金不予支付不合理費用。

九、本辦法自2013年1月1日起實施，市本級以及各縣原有的相關規定同時停止執行。