首先我們需要明確的是廣西省職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于廣西省城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來說，廣西省職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,廣西省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。廣西省職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年廣西省職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于廣西省職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識。

第一章 總 則

第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《*國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）等法律、法規(guī)和政策的有關(guān)規(guī)定，按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化發(fā)展推進(jìn)方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2013〕39號）的要求，制定本辦法。

第二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”方針；堅(jiān)持根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平合理確定基本醫(yī)療保障水平的原則；堅(jiān)持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納原則；堅(jiān)持屬地管理原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對等原則；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策等銜接的原則。個(gè)人不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇。

第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，條件成熟時(shí)實(shí)行自治區(qū)級統(tǒng)籌。縣級以上地方人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第二章 參保范圍

第四條 用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第五條 無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民、被征地農(nóng)村居民有用人單位的，隨同用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條 在廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)設(shè)立的外國組織代表機(jī)構(gòu)和香港、澳門、臺灣地區(qū)組織代表機(jī)構(gòu)及其所雇用的中方從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)用人單位依法招用的外國人、港澳臺人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條 一至六級殘疾軍人按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章 參保登記

第八條 用人單位和個(gè)人應(yīng)按照規(guī)定，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)；新成立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在成立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。

第九條 用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第十條 用人單位在每月10日前向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送當(dāng)期參保人員增減（包括新錄用人員、新調(diào)入人員、辭退、調(diào)出人員、退休、死亡等變動(dòng)）登記信息表，辦理相應(yīng)變更手續(xù)。

第十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度為每年的1月1日至12月31日。

第四章 繳費(fèi)基數(shù)

第十二條 用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以個(gè)人上年度工資收入為繳費(fèi)基數(shù); 當(dāng)年繳費(fèi)單位和個(gè)人工資總額有變動(dòng)的，按新變動(dòng)的工資總額申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)。職工個(gè)人工資收入高于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300％的，按300％計(jì)算；職工個(gè)人工資收入低于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60％的，按60％計(jì)算。

第十三條 新成立用人單位或職工個(gè)人無法確定工資收入的，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。新參加工作或新調(diào)入用人單位的職工以本人當(dāng)月工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，并按第十二條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 靈活就業(yè)人員以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù)。

第十五條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十六條 用人單位未按規(guī)定申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額；沒有上月繳費(fèi)數(shù)額的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)核定應(yīng)繳數(shù)額。

第十七條 用人單位及其職工補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以辦理補(bǔ)繳手續(xù)當(dāng)時(shí)統(tǒng)計(jì)部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第十八條 職工工資總額按國家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑確定。

第五章 繳費(fèi)率

第十九條 用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位繳費(fèi)率為8%，個(gè)人繳費(fèi)率為2%；建立個(gè)人賬戶，享受門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇。

第二十條 經(jīng)認(rèn)定為困難的用人單位，可選擇參加單建統(tǒng)籌基金，用人單位繳費(fèi)率為5.6%，個(gè)人不繳費(fèi)；不建立個(gè)人賬戶，享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇。

參加單建統(tǒng)籌基金仍有困難的用人單位，可選擇參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位繳費(fèi)率為5%，個(gè)人不繳費(fèi)；不建立個(gè)人賬戶，享受住院醫(yī)療待遇。

困難用人單位的認(rèn)定條件、程序等，按照《自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)印發(fā)〈關(guān)于國有困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的意見〉的通知》（桂勞社發(fā)〔2007〕197號）規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 靈活就業(yè)人員可以選擇 “統(tǒng)賬結(jié)合（個(gè)人繳費(fèi)率10％）”、單建統(tǒng)籌基金（個(gè)人繳費(fèi)率5.6％）、住院醫(yī)療保險(xiǎn)（個(gè)人繳費(fèi)率5％）之一參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人全額繳費(fèi)，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十二條 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，并根據(jù)統(tǒng)籌基金收支結(jié)余情況，用人單位和職工繳費(fèi)率可適時(shí)調(diào)整。

第六章 繳費(fèi)方式

第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征繳，用人單位應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)，按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定應(yīng)當(dāng)繳納的數(shù)額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

第二十四條 靈活就業(yè)人員可以選擇按季、半年、年的第1個(gè)月內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十五條 從統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定用人單位及職工應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間之日起，用人單位不按規(guī)定為職工辦理參保繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)為其補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。并依照規(guī)定一次性清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金。

第二十六條 參保人員達(dá)到法定退休年齡并符合享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，按照規(guī)定不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第七章 基金配置

第二十七條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金構(gòu)成。用人單位和職工共同繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分劃入個(gè)人賬戶，另一部分用于建立統(tǒng)籌基金。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶并實(shí)行預(yù)算管理，執(zhí)行國家、自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理辦法。

第二十八條 建立個(gè)人賬戶。

（一）在職人員按本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入個(gè)人賬戶；符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員按上年度個(gè)人基本養(yǎng)老金或退休金的3.5%劃入個(gè)人賬戶。

（二）個(gè)人賬戶歸參保人員所有；參保人員轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，個(gè)人賬戶余額按規(guī)定轉(zhuǎn)移使用，無法轉(zhuǎn)移的，可一次性現(xiàn)金支付給本人；參保人死亡的，個(gè)人賬戶可依法繼承。

第二十九條 建立統(tǒng)籌基金。用人單位和職工共同繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上述規(guī)定劃入個(gè)人賬戶后，余下部分用于建立統(tǒng)籌基金。

第八章 享受待遇條件

第三十條 在職人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件。

（一）用人單位和個(gè)人當(dāng)月按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）因欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的用人單位和個(gè)人，在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后，從當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》提供擔(dān)保并簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議并按期補(bǔ)繳的，其職工在延繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。如用人單位沒有簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議的，欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）新成立的用人單位初次參保，當(dāng)月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員初次參保，從足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之月計(jì)算，第3個(gè)月開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）參保后連續(xù)中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月再續(xù)保的人員，從足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之月計(jì)算，第3個(gè)月開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十一條 退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件。

（一）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡退出工作崗位時(shí)累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿25年的，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）具有國家規(guī)定計(jì)算連續(xù)工齡或者工作年限、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡退出工作崗位時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿25年（其中實(shí)際繳費(fèi)年限須滿5年以上）的，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）已按照《自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)印發(fā)〈關(guān)于國有困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的意見〉的通知》（桂勞社發(fā)〔2007〕197號）、《自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)、監(jiān)察廳關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》（桂勞社發(fā)〔2009〕238號）和當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定，已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（四）符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與用人單位繳費(fèi)脫鉤。

第九章 繳費(fèi)年限的計(jì)算

第三十二條 在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定用人單位及職工應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間之前，職工在國有企業(yè)、縣級以上集體企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作期間，依照國家和自治區(qū)規(guī)定可計(jì)算的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費(fèi)年限。

第三十三條 退役軍人按照國家規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其在軍隊(duì)服役年限視同繳費(fèi)年限。

第三十四條 職工被判服刑、被勞動(dòng)教養(yǎng)或受開除處分等之前的實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限應(yīng)計(jì)為繳費(fèi)年限。

第三十五條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員失業(yè)期間參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限與失業(yè)前參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

第三十六條 核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限以年為單位，累計(jì)計(jì)算。

第十章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付

第三十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

（一）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的范圍。

（二）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》的范圍。

（三）符合國家、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍。

第三十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付范圍。

（一）超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中和生育保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

（五）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。

（六）法律、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第十一章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第三十九條 門診醫(yī)療待遇。個(gè)人賬戶可支付以下項(xiàng)目，超支自理：

（一）門（急）診醫(yī)療費(fèi)、定點(diǎn)零售藥店的購藥費(fèi)用、門診特殊慢性病和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以及應(yīng)由個(gè)人自付部分的費(fèi)用。

（二）購買、注射疾病預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用（如甲肝疫苗、乙肝疫苗，麻腮風(fēng)疫苗、霍亂疫苗、狂犬疫苗、結(jié)核菌疫苗、流感疫苗等，按規(guī)定免費(fèi)的除外）。

（三）購買體溫計(jì)、血糖試紙、血壓計(jì)、輪椅的費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢的費(fèi)用。

（四）在同一統(tǒng)籌地區(qū)的直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所繳納的費(fèi)用。

（五）掛號費(fèi)、近視眼矯形術(shù)、潔牙、眼鏡、義齒、義眼、義肢、復(fù)制片費(fèi)、圖文報(bào)告費(fèi)、煎藥費(fèi)。

（六）參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的個(gè)人繳費(fèi)部分（個(gè)人賬戶不足一次繳費(fèi)額度的，不能從個(gè)人賬戶中部分支付）。

（七）由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理的大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)（包括商業(yè)保險(xiǎn)）等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)由個(gè)人繳費(fèi)的部分。對在規(guī)定辦理大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌等繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)應(yīng)繳未繳的分散居住退休人員，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可直接從其個(gè)人賬戶中扣繳，統(tǒng)一參加大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌等。

第四十條 門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。

（一）病種范圍。確定冠心病等21種疾病為門診特殊慢性病，疾病名稱詳見門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表。

（二）申報(bào)手續(xù)。由個(gè)人持門診病歷、檢查報(bào)告單、化驗(yàn)報(bào)告單等材料向就診的二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）申報(bào)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）初審、匯總后，將資料統(tǒng)一交到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織醫(yī)療專家評審1次，從認(rèn)定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇，在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。門診特殊慢性病實(shí)行待遇資格年審制，治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一定。

（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊慢性病（含2個(gè)病種以上）醫(yī)療待遇的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70％，退休人員統(tǒng)籌基金支付75％。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100元/人?月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。

（四）最高支付限額。各病種實(shí)行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，詳見門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表。超過年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。

門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表

（五）門診特殊慢性病的用藥范圍由自治區(qū)統(tǒng)一制定。

（六）門診特殊慢性病治療的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第四十一條 門診特殊檢查、特殊治療待遇。

（一）支付范圍。符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》、單價(jià)在200元以上（含200元）的乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

（二）審批管理。參保人員門診需做特殊檢查、特殊治療的，單價(jià)200元以上（含200元）、800元以下的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審批; 單價(jià)800元以上（含800元）的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審核，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

（三）支付比例。門診特殊檢查、特殊治療的費(fèi)用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70％、退休人員統(tǒng)籌基金支付75％。

第四十二條 急診留觀醫(yī)療待遇。急診留觀是指因病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室進(jìn)行的醫(yī)療。

（一）參保人員急診留觀醫(yī)療發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。三、二、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。

（二）急診留觀治療的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第四十三條 住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按如下辦法分擔(dān)支付。

（一）床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。床位費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付30元/床?日。床位費(fèi)低于標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際數(shù)支付，高于標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人支付。

（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行分擔(dān)支付，詳見統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表。

統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表

符合統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定條件的參保人員，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)到北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外、自治區(qū)內(nèi)，或轉(zhuǎn)到自治區(qū)外住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在上表規(guī)定基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低5%、10％；未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低10%、15％。

（三）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。年內(nèi)第一次住院的，三、二、一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。

（四）家庭病床。家庭病床適用于晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關(guān)節(jié)損傷不能行動(dòng)等行動(dòng)不便、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療，符合住院條件的參保病人，因住院治療有困難而又適合在家庭治療的，由本人書面申請家庭病床，經(jīng)具備開設(shè)家庭病床資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，方可建立家庭病床。并納入服務(wù)協(xié)議考核范圍。

參保人員符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。三、二、一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額結(jié)算，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用每人每天控制在150元以內(nèi)。家庭病床每一治療周期不得超過90天，確需繼續(xù)治療的患者須重新申請辦理。費(fèi)用在限額指標(biāo)以內(nèi)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過部分不予支付。

（五）年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保個(gè)人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為統(tǒng)計(jì)部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍。超過年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付，可通過建立大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌等途徑解決，具體辦法由自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳另行制定。

（六）跨年度住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。以出院結(jié)算的時(shí)間確定結(jié)算年度。

（七）出院帶藥管理。參保人員出院帶藥量急性病不得超過7天，慢性病不得超過14天。

（八）自費(fèi)藥品及項(xiàng)目管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，不得超過住院醫(yī)療費(fèi)總額的5%。

（九）治療期限。參保人員長期住院治療的，每90天計(jì)為一次住院。參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的，住院從住入觀察室之日起計(jì)算。

第四十四條 凡符合享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，均建立個(gè)人賬戶，享受門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇。

第四十五條 被判服刑人員，服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十六條 被判服刑前已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，服刑期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，刑滿釋放后繼續(xù)享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十七條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。

（一）根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支，收支平衡”的原則，實(shí)行預(yù)算管理和付費(fèi)總額控制。具體辦法按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的實(shí)施意見》（桂人社發(fā)〔2013〕66號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算實(shí)行以付費(fèi)總額控制方式為主，以按項(xiàng)目、病種、人頭、床日付費(fèi)等方式為輔的復(fù)合付費(fèi)方式。

（三）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診特殊慢性病和門診醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個(gè)人支付的，由個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十二章 補(bǔ)繳方式

第四十八條 累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限不滿25年的退休人員（包括未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員），由用人單位繳納的部分，應(yīng)當(dāng)由用人單位一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；不足實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)由個(gè)人繳費(fèi)的部分由用人單位按規(guī)定代扣一次性補(bǔ)繳。以個(gè)人身份參保的，由個(gè)人一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限時(shí)段的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第四十九條 具有國家規(guī)定計(jì)算連續(xù)工齡或者工作年限的人員下崗后重新到用人單位就業(yè)的，在達(dá)到法定退休年齡時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)不滿25年的，在就業(yè)期間應(yīng)參保而未參保的年限，由用人單位為其補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi); 涉及多個(gè)用人單位就業(yè)情形的，應(yīng)根據(jù)其在各個(gè)用人單位就業(yè)不同時(shí)段、確定各個(gè)用人單位補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限的責(zé)任；無法追繳的，由個(gè)人一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第五十條 用人單位被依法撤銷、解散、破產(chǎn)、注銷和改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)先行辦理參保登記及繳費(fèi)。

第五十一條 在執(zhí)行《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》（桂人社發(fā)〔2012〕86號）之前，已實(shí)施關(guān)閉破產(chǎn)或改制的企業(yè)，未按企業(yè)實(shí)施關(guān)閉破產(chǎn)或改制方案規(guī)定足額繳納退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要追繳企業(yè)實(shí)施關(guān)閉破產(chǎn)或改制方案中規(guī)定應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對已按企業(yè)實(shí)施關(guān)閉破產(chǎn)或改制方案足額繳納退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不再追溯原企業(yè)或其主管部門補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和企業(yè)關(guān)閉破產(chǎn)或改制前應(yīng)參保而未參保的年限。

第五十二條 具有國家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡或者工作年限、從未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)在其戶籍所在地的統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五十三條 具有國家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡或者工作年限、并有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限的人員，其戶籍所在地、基本養(yǎng)老金領(lǐng)取地、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地不同屬一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的，原則上在符合戶籍所在地、基本養(yǎng)老金領(lǐng)取地、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地當(dāng)中兩個(gè)條件的統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五十四條 已在自治區(qū)行政區(qū)域外領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的退休人員，不適用《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》（桂人社發(fā)〔2012〕86號）規(guī)定，應(yīng)當(dāng)在其領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的所在地參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。如其戶籍已落戶廣西、并在達(dá)到法定退休年齡退出工作崗位前己參加戶籍所在地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》桂人社發(fā)〔2012〕86號文件第一條第（一）款的規(guī)定，足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿25年后才能享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第五十五條 補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)率，按補(bǔ)繳手續(xù)當(dāng)年統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)率執(zhí)行。

第五十六條 補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部并入統(tǒng)籌基金，個(gè)人賬戶從補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)當(dāng)月開始按月劃入。

第五十七條 補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限計(jì)為實(shí)際繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳應(yīng)參保而未參保繳費(fèi)年限或達(dá)到法定退休年齡時(shí)按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第五十八條 已按有關(guān)規(guī)定繳納或補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第十三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

第五十九條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，各地應(yīng)當(dāng)互認(rèn)，個(gè)人賬戶余額按有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)移。

第六十條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)后，須在新就業(yè)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記參保繳費(fèi)，再到原就業(yè)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第六十一條 已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員不轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十四章 附 則

第六十二條 廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行互認(rèn)。

第六十三條 中區(qū)直駐邕單位按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第六十四條 本辦法自7月1日開始施行。原各市相關(guān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)文件同時(shí)廢止。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。