省政府辦公廳日前發布《湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》(以下簡稱方案)，要求年全省城鎮居民醫保和新農合完成合并，實施統一的城鄉居民醫保制度，住院報銷比例統一在75%左右。

根據方案：

1. 今年8月底前，完成機構、職能、人員整合和資產移交工作;

2. 9月底前，研究制定城鄉居民醫保相關政策;

3. 年底前，完成對城鎮居民醫保基金和新農合基金的審計、城鄉居民醫保信息系統開發和與醫療機構系統對接工作;

4. 年，全省實施統一的城鄉居民醫保制度。

管理體制方面，將衛生計生部門承擔的新農合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮居民醫保管理職能合并，統一由人力資源社會保障部門承擔。將衛生計生部門有關新農合的機構、編制、人員、經費整體劃入人力資源社會保障部門。機構整合后至新制度運行之前，城鎮居民醫保和新農合統一管理，分別運行，獨立核算。制度整合期間，不得調整城鎮居民醫保和新農合政策。

具體內容整理如下：

整合內容

(一)統一管理體制。將衛生計生部門承擔的新農合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮居民醫保管理職能合并，統一由人力資源社會保障部門承擔。將衛生計生部門有關新農合的機構、編制、人員、經費整體劃入人力資源社會保障部門。機構整合后至新制度運行之前，城鎮居民醫保和新農合統一管理，分別運行，獨立核算。制度整合期間，不得調整城鎮居民醫保和新農合政策。

(二)統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。各地要全面推進全民參保登記計劃，不斷完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

(三)統一籌資政策。統一全省城鄉居民醫保籌資政策和籌資標準。繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定全省城鄉統一的籌資標準。

整合后的城鄉居民醫保實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

(四)統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡和權利義務對等的原則，統一城鄉居民醫保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。探索建立繳費與待遇動態調整機制。

(五)統一醫保目錄。按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。醫保目錄由省人力資源和社會保障廳依據國家規定統一管理，并落實好國家基本藥物制度。

(六)統一定點管理。按照先納入、后規范的原則，將符合條件的城鎮居民醫保和新農合定點機構全部納入城鄉居民醫保定點范圍。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區醫保經辦機構負責定點機構的準入、退出和監管。省級管理機構負責制訂定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統籌區域外定點醫療機構的指導與監督。

(七)統一基金管理。合并城鎮居民醫保基金和新農合基金，建立城鄉居民醫保基金。合并前完成對城鎮居民醫保基金和新農合基金的審計工作，基金缺口由當地政府負責解決。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

提升經辦服務效能

(一)提高統籌層次。城鄉居民醫保制度按照統一待遇政策、服務管理標準、基金預決算、經辦流程、信息系統的要求實行市(州)級統籌。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。完善基金的分級管理辦法，明確市(州)與所屬縣(市、區)政府城鄉居民醫保基金管理責任，充分調動縣(市、區)政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。

(二)完善信息系統。要高度重視信息化建設，充分利用現代科技手段，做好醫保管理服務工作。要在充分調研和廣泛聽取城鄉居民意見的基礎上，按照標準統一、數據集中、服務延伸的原則，統一城鄉居民醫保信息管理系統，建立覆蓋全省市、縣、鄉、村的管理服務網絡，為群眾提供便捷服務。

推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享。實現城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。從年起，統一由城鄉居民醫保經辦機構匯總上報參保人員信息和財務數據。實行省內異地就醫即時結算，提供就醫、查詢、結算一體化服務。

(三)完善支付方式。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，提高經辦服務能力和基金管理水平，防止控費簡單化，避免形成總額包干。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，加強與藥品集中采購工作的銜接。

推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

(四)加強醫療服務監管。要明確監管責任，創新監管機制，全面加強醫療服務管理，規范醫療服務行為。建立健全醫療服務評價監管體系，完善城鄉居民醫保服務監管辦法。充分運用協議管理，利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控。切實加強對醫保醫療服務行為的監督檢查，對違法行為，要及時依法處理處罰。對涉嫌刑事犯罪的，要移送司法機關追究刑事責任。

(五)創新醫保管理。探索建立有關各方共同參與、行政管理與專業研究相結合的醫療保險社會治理體系，完善醫療保險重大事項決策機制，建立健全醫療保險運行第三方評估機制和醫療服務社會評價機制，推進醫療保險事業發展的科學化和現代化。創新經辦管理體制機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。

完善經辦機構內外部監督制約機制，加強業務培訓和績效考核。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

整合后的醫保制度覆蓋現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。另外，還要統一保障待遇，包括起付標準、報銷比例和最高支付限額等，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。