各鄉、鎮人民政府，縣直各辦、局：

按照《保山市新型農村合作醫療領導小組關于印發2017年全市新型農村合作醫療補償標準的通知》（保新農合發〔2015〕1號）要求，經縣新農合管理委員會研究，報縣人民政府同意，2017年1月1日起各級定點醫療機構門診、住院報銷比例及報銷封頂線按照以下標準執行：

一、基金分配

2017年新農合基金按人均500元標準籌資，其中，大病商業保險基金按人均30元標準籌集，其余用于門診、住院、風險基金。

二、門診報銷比例及封頂線

（一）門診報銷比例統一按照村級50%、鄉（鎮）級50%的標準報銷，封頂線按照每人每年300元的標準執行。

（二）慢性病門診每次按照門診醫藥費的60%給予報銷，封頂線為每人每年1500元（重性精神病患者社區康復按照《云南省衛生廳云南省人力資源和社會保障廳云南省民政廳關于做好云南省城鄉居民尿毒癥和重性精神病醫療費用報銷和醫療救助工作的通知》（云衛發〔2013〕22號）規定執行，門診定額補助標準為全年2000元）。

（三）一般診療費收費標準按照云南省物價局等4廳局《關于進一步完善基層醫療衛生機構一般診療費政策有關問題的通知》（云價收費〔2014〕114號）規定執行。中藥飲片處方按照復雜診療費標準收取，針灸、推拿、理療等按照簡單診療費標準收取。

三、住院報銷比例及起付線

（一）住院報銷比例按照鄉（鎮）級90%、縣（區）級75%、州市級60%、省級50%，市中醫醫院70%，縣中醫醫院85%，住院封頂線每人每年20萬元的標準執行。

（二）各級醫療機構住院起付線分別為鄉（鎮）級200元、縣（區）級400元、州（市）級500元、省級1000元。

（三）尿毒癥和重性精神病患者住院報銷按照《云南省衛生廳云南省人力資源和社會保障廳云南省民政廳關于做好云南省城鄉居民尿毒癥和重性精神病醫療費用報銷和醫療救助工作的通知》（云衛發〔2013〕22號）規定執行。即重性精神病患者急性期限享受一個周期住院治療，時間為30天。住院治療包干費為：三級醫院7500元，二級醫院6500元，一級醫院5500元。住院超過30天的，實行定額補助，每天補助標準為：31?90天，三級醫院每人每天120元，一級、二級醫院每人每天100元。90天以后，三級醫院每人每天80元，一級、二級醫院每人每天60元，超過上述控制標準的費用，新農合不予報銷，由醫療機構自行承擔。

（四）無論順產、陰道手術助產或剖宮產，孕產婦住院分娩按照鄉鎮衛生院1200元/例，縣級定點醫療保健機構1650元/例標準實行定額補助，其中，限價范圍內先由中央農村孕產婦住院分娩項目補助400元/例，余下部分由新農合基金支付。當年出生的嬰兒年度內隨參合父母享受新農合待遇，封頂線合并計算。

（五）22類重大疾病按照《保山市衛生局轉發云南省衛生廳關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作意見的通知》（保衛發〔2013〕37號）規定執行。22類重大疾病患者自付費用實行年度累計計算，累計自付費用達到大病保險賠付標準的，由商業保險公司予以賠付。凡診斷屬于“癌”癥患者，新農合報銷比例參照22種重大疾病執行。

（六）根據《中共保山市委保山市人民政府關于促進殘疾人事業發展的實施意見》（保發〔2011〕7號）及相關要求，參合持證特困殘疾人、五保戶、特困優撫對象等特殊群體取消住院起付線。

四、意外傷害補助辦法

對有責任的各種意外傷害（如：斗毆致傷、酗酒、自殘、自殺，交通肇事導致的他傷和自傷，在工廠或工地作業時負傷等），新農合基金不予補償。但參合農村居民在保山地域范圍內勞作中造成的外傷（含犬傷），并無第三責任人時，按一般疾病住院補償政策執行，意外傷害的首診定點醫療機構應詢問記錄患者身份和傷害，符合補償條件的應及時報縣合管辦審核備案實行即時結報，患者必須提供意外傷害情況調查表。

五、費用控制標準

（一）鄉、村兩級普通門診月平均處方值控制標準分別是50元、30元，中醫藥門診月平均處方值控制標準分別是60元、45元。

（二）住院次均費用控制縣級月平均3800元，中心衛生院1500元，一般衛生院1300元。

（三）鄉、村（含社區）兩級醫療衛生機構抗生素使用率分別不得超過40%、30%，靜脈輸液率不得超過50%、40%。

（四）上述控制指標均按月核定，超過上述指標的，由經辦機構予以扣減補償費用。

六、就醫管理

（一）簡化轉診手續

1.參合農村居民在省內公立定點醫療機構住院取消轉診手續，特殊疾病需要到私立醫院住院的，應到縣合管辦審批并辦理轉診手續，無轉診審批手續及私立醫院收費不規范的一律不予報銷。

2.為方便到外地務工參合農村居民的就診，參合農村居民在務工地醫療機構住院的，應在住院7天內以電話或其它方式告知參合地經辦機構備案。

3.各定點醫療機構要加大參合農村居民住院患者身份核查力度，參合農村居民住院應提交合作醫療證、身份證（或戶口薄，新生兒提供《出生醫學證明》），未有上述證件的，由所在地村民委員會出具相關證明。

（二）就醫管理

各級定點醫療機構在接診參合患者時，要對患者合作醫療證、身份證（或戶口簿）與新農合信息平臺中基礎信息進行核對，驗證參合患者身份。窗口工作人員應主動向其宣傳新農合定點醫療機構即時結報相關政策。

參合患者住院期間，相關科室醫護人員要按照新農合相關政策為參合患者進行診治，使用目錄外藥品、診療項目、部分報銷的診療項目或3000元以上耗材時應向患者或患者家屬告知相關報銷政策，必須經患者或患者家屬同意并簽字。

（三）報銷結算

各級定點醫療機構要為參合患者醫療費結算建立“一站式”服務窗口，參合患者出院時按照本通知規定范圍、比例為參合患者直接結報醫療費用，參合患者結算自付費用即可出院。為參合患者提供住院費用發票復印件、住院醫療費用結算單、出院小結；各級定點醫療機構定期將參合患者的補償結算相關資料寄送至縣合管辦，寄送資料包括患者補償結算匯總表、患者身份證（或戶口簿）復印件、出院小結、原始發票、醫療費用清單、住院醫藥費報銷審批表、目錄外藥品、診療項目、耗材患者知情同意書，同時在新農合補償登記表中進行登記。

七、相關要求

（一）各級定點醫療機構在接診參合患者時，要注意保護參合患者個人基礎信息安全，并注重保護個人隱私。

（二）各鄉鎮要加強對新農合政策的宣傳，讓廣大農村居民深入了解新農合政策帶來的便利和實惠，自覺參加新型農村合作醫療，同時正確指導參合農村居民及時辦理相關手續，引導農村居民合理選擇定點醫療機構，防止參合患者受騙上當。

（三）參合人員要嚴格遵守新農合相關政策和規定，嚴禁將新農合證借給他人或冒用他人新農合證看病就醫，一經發現，取消借證與被借證戶當年報賬資格。

（四）各定點醫療機構要嚴格執行規定起付線、報銷比例和報銷封頂線標準，不得擅自調整。

（五）本標準自2017年1月1日起施行。

附件：保山市新型農村合作醫療不予補償范圍

昌寧縣人民政府辦公室

2015年12月31日

附件

保山市新型農村合作醫療不予補償范圍

一、醫療服務類

（一）門診及住院病歷工本費。

（二）入院前的各種檢查和治療費，各種醫療風險保險費、滯納金費。

（三）各種特需醫療服務項目。如：點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、自請護士、家庭醫療保健等。

二、生活服務設施類

（一）就（轉）診交通費、急救車費、擔架員隨急救車出診費等。

（二）超過省、市、縣合作醫療管理辦公室規定標準的住院床位費用（具體支付標準在與定點醫療機構的協議書中明確）。

（三）陪護費、陪客床椅費、陪客水電費、護工費、營養費、藥膳費等雜費。

（四）使用空調、電話、電視、電爐、煤氣、電冰箱、食品保溫箱等費用。

（五）損壞公物的賠償費用。

（六）特需服務的項目和服務設施費。

（七）尸體料理費、尸體冷藏費。

（八）各種與診療無直接關系的費用。如：臉盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、潔凈袋、衛生紙費、尿墊費、尿布費、排尿排便器具費、押瓶費等。

三、非基本醫療性費用

（一）各種美容、整形項目。如：皮膚色素沉著、痤瘡、疤痕美容、激光美容、脫痣、激光平疣、除紋身、除皺、除眼袋、雀斑、老年斑、開雙眼皮、潔牙、鑲牙、治療白發、禿發、脫發、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等費用。

（二）各種矯形及生理缺陷的手術、檢查治療康復項目。如：口吃、平足、安裝假肢、假眼、假發、假牙，驗光配鏡、鼻鼾等矯形、正畸產生的費用。但小兒麻痹、先天性唇腭裂、先天性髖關節脫位、先天性心臟病、兒童腦癱、智障、脊髓損傷等術后康復治療項目除外。

（三）各種健美治療項目。如：減肥、增胖、增高等費用。

（四）各種健康體檢。如：婚前檢查、旅游體檢、出境體檢、疾病普查等費用。

（五）各種預防、保健性項目。如：保健按摩、自動按摩床治療、體療健身、各種疫苗預防接種、預防服藥、預防注射以及疾病的普查普治和預測、社會調查、跟蹤隨訪等費用。

（六）各種醫療咨詢、健康預測。如：心理咨詢、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢等費用。

（七）各種醫療鑒定。如：醫療事故鑒定、精神病等法醫學鑒定、醫務勞動鑒定、傷殘等級鑒定、職業病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、各種驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等費用。

四、診療設備及醫用材料類

（一）未納入《云南省新型農村合作醫療基本診療項目（試行）》以外的診療項目的費用。

（二）各種治療器械。如：矯形鞋、助力器、助聽器、健腦器、皮下給藥裝置、電話傳輸心電圖監護系統（心臟BP機）等費用。

（三）各種自用的按摩、保健、治療用品。如：頸托、腰托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、平足托、疝氣帶、護膝帶、護腰帶、鋼背心、鋼腰圍、鋼頭頸、熱敷帶、藥帶、藥枕、藥墊、拐杖、輪椅、健身按摩器和各種磁療用品及家用檢測治療儀器等費用。

（四）國家、省級及州（市）物價、衛生、財政部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料費。

五、治療項目類

（一）各種器官或組織移植時，其購買器官源或組織源費用。

（二）近視和斜視矯形術費用，氣功療法、音樂療法、保健性營養療法等輔助性治療項目費用和戒毒治療費用。

六、其它

（一）各種不孕（育）癥、性功能障礙的診療項目費用。

（二）違反計劃生育的一切醫療費用（形成事實婚姻的除外），以及未婚患者的流產、引產、保胎等費用。

（三）住院期間使用不屬于規定范圍內的診療項目和自費材料的費用；掛名住院、冒名住院、不符合入院標準等其他違反新農合管理規定所發生的醫療費用。

（四）超出《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄（修訂版）》及國家基本藥物目錄和云南省補充藥品目錄范圍的藥品費。

（五）不在發改委規定的收費項目以外的項目費用一律不予報銷。

（六）住院病人應當出院而拒不出院，從醫院確定出院之日起發生的一切醫療費用；或患者住院應由定點醫療機構記入結算清單而未記入出院清單，然后拿費用單據要求報銷的費用。

（七）酗酒、服毒、自殺、自殘、打架斗毆、違法犯罪所致傷害及被拘留、逮捕和服刑期間發生的醫療費用。

（八）有第三者或其他責任的醫療費用，因醫療事故或糾紛應由醫方承擔的費用。

（九）不符合省、市、縣（區）級合作醫療管理機構轉診程序規定或不到定點醫療機構住院的醫療費用。

（十）新型農村合作醫療證生效之前或到期未繼續參加合作醫療期間所發生的一切醫療費用。

七、部分補償項目

單項大型檢查項目500元以下的計入補償范圍，超過500元的，患者自付50%，再按照比例給予報銷；單項耗材3000元以下部分據實計入補償范圍，超過3000元，按照3000元標準報銷，其余由患者全部自費。