各州、市衛生局(衛生計生委)、財政局、滇中產業新區社會事務管理局，鎮雄縣、宣威市、騰沖縣衛生局、財政局：
為貫徹落實國務院關于“十二五” 期間深化醫藥衛生體制改革規劃和國家衛生計生委、財政部《關于做好2015年新型農村合作醫療工作的通知》(國衛基層發〔2015〕4號)要求，健全完善我省新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，現就做好2015年新農合工作通知如下：
一、提高籌資水平
2015年，新農合籌資標準提高到每人每年470元。各級財政對新農合的人均補助標準提高到380元，其中：中央財政補助268元，地方財政配套112元。省級財政補助按照省政府制定的四類地方標準執行，其中：對3個一類地區不予補助，對9個二類地區按地方配套標準25%的比例補助，對18個三類地區按地方配套標準50%的比例補助，對85個四類地區按地方配套標準100%的比例補助。省級補助資金外的不足部分，由州(市)、縣(市、區)分別承擔。鼓勵有條件的地區適當提高配套標準。各級財政新農合補助資金要按時足額撥付到位，確保補償結算工作正常開展。參合農村居民個人繳費標準為人均90元，各地要做好新農合籌資宣傳引導工作，確保參合率保持在95%以上。
二、增強保障能力
堅持“以收定支、量入為出、科學測算、保障適度”的原則，適當調整新農合補償方案，拉開不同級別醫療機構起付線和報銷比例的差距，引導參合農村居民合理就醫。2015年，各地統籌區域內門診統籌報銷比例不低于50%，政策范圍內住院費用報銷比例不低于75%，住院費用實際報銷比例達到60%以上，住院報銷封頂線不低于12萬元。相對統一全省各級定點醫療機構報銷起付線和補償比例標準。省級定點醫療機構住院起付線統一調整為1000元，補償比例50%。各州(市)統一轄區內定點醫療機構補償標準，原則上，州(市)級定點醫療機構住院起付線不低于500元，補償比例50%-60%;縣級住院起付線300元左右，補償比例70%-75%;鄉級住院起付線100元左右，補償比例80%-85%。要嚴格執行我省新農合藥品目錄和診療項目，切實落實基本藥物制度和一般診療費政策，控制目錄外費用占比，進一步縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。加強門診與住院補償方案的銜接，歷年結余資金較大的縣(市、區)，在確�；疬\行安全的基礎上，可適當將部分門診檢查、檢驗和門診手術等診療項目納入報銷范圍。繼續做好22種重大疾病保障工作，完善補償程序，切實減輕參合患者負擔;支持好農村孕產婦住院分娩補助、尿毒癥和重性精神病救治等項目，促進項目目標實現。將符合條件的非公立醫療機構、養老機構內設醫療機構等納入新農合定點范圍， 滿足參合群眾多樣化需求。
三、全面實施大病保險制度
2015年，各地以利用新農合基金購買大病商業保險為主，全面實施農村居民大病保險工作。2015年底前，實現州(市)級統籌農村居民大病保險，統一政策，統一組織實施，提高抗風險能力。要建立健全招標機制，以州(市)為單位委托有資質的商業保險機構承辦大病保險。要根據新農合基金規模、新農合保障范圍與保障水平、高額醫療費用人群分布等影響因素，科學調整大病保險籌資標準。要建立健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內容的商業保險機構考核評價機制，激勵商業保險機構發揮專業優勢，規范經辦服務行為，合理控制運行費用和利潤率。有條件的地區在委托商業保險機構承辦大病保險業務的基礎上，可探索通過政府購買公共服務方式，將新農合經辦服務交由商業保險機構負責。建立完善基本醫保和大病保險經辦服務通道，實現“一站式”全流程服務。加強重大疾病和大病保險對接，做好兒童先天性心臟病等重大疾病保障工作，最大限度減輕參合患者個人自付負擔。
四、完善支付方式改革，推動建立分級診療制度
全面深入推行以門診總額預付和住院床日付費為主，住院總額預付、按病種付費、按疾病診斷分組(DRGs)付費等相結合的復合支付方式。2015年底前，各新農合統籌縣(市、區)100%實行新農合門診總額預付，各州(市)不少于50%的縣(市、區)實行住院床日付費，鼓勵在具備條件的縣級公立醫院推行按疾病診斷分組(DRGs)付費。完善相關配套政策措施，建立嚴格的考核評估和質量監督體系，防止定點醫療機構為降低成本而減少必需的醫療服務、降低服務質量或推諉上轉患者。將考核從定點醫療機構延伸到個人，將醫生成本控制和服務質量作為醫生個人綜合考核的重要內容，并與其個人收入掛鉤，充分調動其控費積極性。逐步探索以各級醫療機構診療能力為基礎的分級診療制度，有條件的地區要結合實際明確基層醫療衛生機構首診的診療病種范圍。嚴格轉診制度，除兒童先天性心臟病等22種重大疾病外，對未按程序轉診的不予報銷或明顯降低報銷比例;基層醫療衛生機構診治能力不足的病種，依據相關規定向上級醫療機構轉診的，可按規定比例報銷。各地應結合當地實際，積極探索省內跨地區基層定點醫療機構互認，做好外出務工人員醫療保障工作。支持以醫療聯合體(含縣鄉醫療服務一體化管理機構，下同)為單位實施總額預付，推動醫療聯合體內部建立雙向轉診機制，對符合條件上轉或下轉患者的起付線可連續計算，不重復收取。
五、規范基金監管，建立健全責任追究制度
各地要針對當前定點醫療機構和基金監管中存在的突出問題和難點，健全完善管理措施，有效建立“不能、不敢、不愿”騙取新農合資金的監管體系，確保基金安全。
(一)強化基金監管。貫徹落實原衛生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》(衛農衛發〔2011〕52號)和原省衛生廳、監察廳、政府糾風辦、財政廳、審計廳《關于印發進一步加強新型農村合作醫療資金監督管理意見的通知》(云衛發〔2011〕546號)等文件要求，嚴格基金管理。完善新農合基金風險預警機制，規范基金使用范圍，提高基金使用效益，不得過度提高補償比例，盲目擴大保障范圍，增加支出項目，確�；鸺炔贿^度結余，也不出現超支。落實公示制度，加大補償結果公開力度，大力推進即時結報，方便群眾報銷，使廣大群眾最大限度地得到實惠。鼓勵有條件的州(市)，開展州(市)級新農合統籌試點，增強基金抗風險能力。
(二)加強能力建設。配足配強管理經辦人員，理順縣鄉經辦人員管理關系，落實鄉級經辦人員監管責任，健全新農合基金監管責任制和責任追究制度，加強新農合經辦機構內部監督，實行分片負責、責任倒查和定期輪換，做到責任到人，監管到位。鼓勵各級衛生監督機構積極參與新農合監管，充分發揮衛生監督執法主體作用，運用法律武器依法加強新農合監管工作。鼓勵采取行政委托方式，委托第三方對新農合運行開展評估核查，加強新農合資金監管力度，提高監管有效性。
(三)嚴格定點管理。按照分級管理原則，根據定點醫療機構服務能力和服務范圍，嚴格服務協議管理，明確責任要求和違約處罰內容，以次均費用、住院率、目錄內藥品使用比例等作為主要考核指標，定期開展對定點醫療機構的考核評價，考核結果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。探索建立定點醫療機構信用等級管理和黑名單管理制度，采取一票否決制，對有騙取新農合(醫保)資金劣跡的民營醫院和醫療集團不得審批進入新農合定點范圍，對有騙取新農合(醫保)資金行為的醫務人員依法依規注銷其執業資格。支持促進民營醫院健康發展，優先將建設規模大、服務能力強、管理機制健全、運行規范有序、社會聲譽好并能夠填補當地醫療資源不足的民營醫院納入新農合定點范圍，對主要開展非基本醫療服務的醫療機構不得納入新農合定點范圍，對管理混亂的定點醫療機構要及時督查整改，對有科室外包行為的依法依規及時查處，從源頭上避免騙取新農合資金行為。廣泛宣傳全國人民代表大會常務委員會《關于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》和《云南省醫療機構管理條例》，依法加大對騙取新農合基金等違法違規行為的處罰力度。
