保山市城鎮居民大病保險實施辦法
為減輕參保城鎮居民患重特大疾病醫療費用支付負擔,進一步完善城鎮居民基本醫療保險制度,提高城鎮居民醫療保障水平,建立多層次醫療保障體系,根據《云南省人民政府辦公廳關于轉發省發展改革委等部門云南省城鄉居民大病保險實施意見(試行)的通知》(云政辦發〔2012〕237號)和《云南省人民政府辦公廳關于轉發云南省加快推進城鄉居民大病保險試點工作方案的通知》(云政辦函〔2014〕91號)精神,結合實際制定本辦法。
第一條
本辦法所稱城鎮居民大病保險,是指在一個自然年度內,對參保人員住院政策范圍內個人自付醫療費用超過一定數額后,按比例給予償付的補充醫療保險制度。
第二條
本辦法適用于在保山市轄區內參加城鎮居民基本醫療保險人員。
第三條
城鎮居民大病保險堅持權利與義務相對等、保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則,實行市級統籌、分級管理的辦法,全市范圍內統一政策、統一資金使用、統一待遇標準、統一經辦管理、統一業務流程、統一結算辦法。
第四條
市、縣(區)人力資源社會保障部門對城鎮居民大病保險實施行政管理;市、縣(區)醫保中心為城鎮居民大病保險業務經辦機構,負責本行政區域內城鎮居民大病保險具體業務管理。
第五條

發展改革、民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、審計等部門在各自職責范圍內,共同做好城鎮居民大病保險相關工作。
第六條
城鎮居民大病保險基金從居民醫療保險基金中全額劃出,參保人員個人不繳費。2015年籌資標準為每人35元,今后需調整,由市人力資源社會保障局與市財政局共同研究后報市人民政府批準執行。
第七條
在確保資金安全和參保人員大病保險待遇的前提下,按照政府主導、專業運作的原則,通過政府公開招標,由商業保險公司承保城鎮居民大病保險,合同期限原則上不低于3年。由市醫保中心負責與中標保險公司簽署大病保險合同,明確雙方的責任、權利和義務。承保公司在經營中出現超過合同約定盈余或政策性原因使大病保險資金發生虧損的,要在合同中提出具體管理辦法,建立動態調整機制。
第八條
承保公司應當具備以下基本條件：在中國境內經營健康保險業務5年以上,具有良好的市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;具備較強的健康保險精算技術,能夠對大病保險進行科學合理定價,具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員或醫療費用智能審核系統;承保公司總部同意分支機構參與當地城鎮居民大病保險業務,并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現城鎮居民大病保險業務單獨核算。
第九條
承保公司要加強與醫保中心的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保參保人員方便、及時享受大病保險待遇;要完成經醫保中心授權的大病保險結算系統建設,依托城鎮居民基本醫療保險信息系統,進行必要的信息交換和數據共享。
第十條
承保公司要建立健全內控制度,通過“聯合辦公”加強對參保人員醫藥費用的審核,按照合同要求履約,提升服務能力和水平;對違規操作、審核不嚴造成大病保險資金損失的,要承擔相應的經濟責任;要制定和完善服務流程,簡化報銷手續,為參保患者提供優質、高效、便捷的服務。
第十一條
承保公司要對城鎮居民大病保險資金實行“收支兩條線”管理,單獨建賬核算,做到專款專用,不得擠占和調劑,要承擔經營風險,自負盈虧,微利經營。
第十二條
市人力資源社會保障局應會同發展改革、財政、審計等部門依法對城鎮居民大病保險資金使用和管理情況進行監督,定期向社會公布資金收支管理情況,接受社會監督。
第十三條
市醫保中心根據大病保險合同約定向市財政申請大病用款計劃,按季度向承保公司支付大病保險費。
第十四條
在一個自然年度內,參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點或認可的醫療機構住院(含意外傷害住院、特殊疾病門診)所發生的城鎮居民基本醫療保險政策范圍內的醫療費用,經基本醫療保險支付后(基本醫療保險最高支付3萬元),個人累計負擔的合規費用達到1萬元以上部分納入大病保險,實行分段按比例支付。
合規費用是指《云南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《云南省非營利性醫療服務價格》和《基本醫療保險生活服務設施標準》范圍內費用,不含自費藥品、自費治療費用和超標床位費。
第十五條
城鎮居民大病保險資金的支付范圍和就醫管理參照《保山市人民政府辦公室關于印發保山市城鎮居民基本醫療保險試行辦法實施細則的通知》(保政辦發〔2009〕49號)及相關規定執行。
第十六條
大病結算標準及結算方法
(一)最高支付限額
2015年起城鎮居民大病保險最高支付12萬元。
(二)起付標準
年度內個人自付合規費用累計超過1萬元以上部分的,進入大病保險支付,即大病保險起付線1萬元。
(三)支付比例
個人自付合規費用扣減1萬元起付線后,2萬元(含2萬元)以內的支付50%;2萬元至4萬元(含4萬元)部分支付55%;4萬元至7萬元(含7萬元)部分支付60%;7萬元至10萬元(含10萬元)部分支付70%;10萬以上部分支付80%。
(四)結算方法
1.市內定點醫療機構住院費用
參保人員市內定點醫療機構住院的,出院時在院即時結算,由定點醫療機構按城鎮居民大病保險政策先行墊付,每月10號前向醫保中心申報上月結算資料,醫保中心填報賠付申請,報送相關結算資料,與承保公司共同審核。審核通過后,承保公司依規及時向醫保中心支付醫療費用。承保公司在接到賠付申請書后15個工作日內必須辦理完結,需進行賠案調查的可再延長15個工作日。各縣(區)醫保中心收到理賠款后應及時將大病理賠款支付到定點醫療機構。
2.市外定點醫療機構住院費用
參保人員在市外開通異地就醫聯網結算系統的定點醫院住院的,由市醫保中心與省醫保中心進行清算,具體的理賠工作由市醫保中心與承保公司辦理。
3.個人全額結賬到醫保中心報銷住院費用
參保人員市內或市外住院,出院時因其他原因未在定點醫療機構即時結算的,參保人員或家屬持相關有效資料到各縣(區)醫保中心報銷的,醫保中心填報賠付申請,報送相關結算資料,與承保公司共同審核。審核通過后,承保公司依規及時向醫保中心支付醫療費用。承保公司在接到賠付申請書后15個工作日內必須辦理完結,需進行賠案調查的可再延長15個工作日。各縣(區)醫保中心收到理賠款后應及時將大病理賠款支付到參保患者銀行賬戶。
4.經批準的特殊疾病門診費用
年度內發生的特殊疾病門診醫療費用,按原特殊疾病門診待遇結算基本醫療保險統籌支付金額,個人自付合規費用與基本醫療保險住院個人自付合規費用累加計算。年度內個人累計負擔的合規費用達到1萬元以上部分納入大病保險,實行分段按比例支付。
城鎮居民尿毒癥門診血液透析或腹膜透析仍執行原特殊疾病門診政策,政策范圍內門診醫療費用報銷比例90%,住院政策范圍內醫療費用報銷比例三級醫療機構70%、二級醫療機構80%不變,個人自付合規費用超過1萬元以上部分統一按80%支付大病保險費用。
每月10號前定點醫療機構向醫保中心申報上月結算資料,醫保中心填報賠付申請,報送相關結算資料,與承保公司共同審核。審核通過后,承保公司依規及時向醫保中心支付醫療費用。承保公司在接到賠付申請書后15個工作日內必須辦理完結,需進行賠案調查的可再延長15個工作日。各縣(區)醫保中心收到理賠款后應及時將大病理賠款支付到定點醫療機構或及時將大病理賠款支付到參保患者銀行賬戶。