各市州人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育委員會：
為進一步落實特殊藥品納入大病保險支付，省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生和計劃生育委員會制定了《湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法(試行)》，現(xiàn)印發(fā)你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。
湖南省人力資源社會保障廳 湖南省衛(wèi)生計劃生育委員會
5月3日
(此件主動公開)
湖南省人力資源和社會保障廳辦公室 5月10日印發(fā)
湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法
(試行)
為進一步落實特殊藥品納入大病保險支付，加強和規(guī)范特殊藥品使用管理，保障重特大疾病患者特殊用藥待遇，特制定本辦法。
一、特殊藥品范圍
大病保險特殊藥品(以下簡稱“特藥”)特指不在現(xiàn)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》之內(nèi)，但對治療重大(罕見)疾病臨床必須、療效確切、價格昂貴，且已通過談判機制納入湖南省大病保險支付范圍的藥品。首批特藥生產(chǎn)廠家、品種、規(guī)格及限定支付范圍等詳見附件1。
二、保障對象
特藥的保障對象為參加我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助，或參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療)，正常享受醫(yī)保待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者(以下簡稱“參保患者”)。
三、待遇標準
特藥的大病保險待遇(以下簡稱“特藥待遇”)，包括大病保險支付待遇和按規(guī)定獲得的無償供藥待遇。
(一)大病保險支付待遇：特藥費用支付不另行設(shè)立起付線，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保患者發(fā)生符合規(guī)定的特藥費用，城鎮(zhèn)職工按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價納入大病醫(yī)療互助費支付，城鄉(xiāng)居民納入大病保險基金支付，6萬元以內(nèi)(含6萬元)城鎮(zhèn)職工按70%、城鄉(xiāng)居民按60%支付，6萬元以上12萬元以內(nèi)(含12萬元)城鎮(zhèn)職工按60%、城鄉(xiāng)居民按50%支付，超過12萬元的特藥費用，不納入支付范圍;特藥實際報銷金額計入年度職工大病醫(yī)療互助最高支付限額或城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額。特藥大病保險待遇標準將根據(jù)國家相關(guān)政策、基金運行情況、籌資水平等因素適時調(diào)整。
(二)無償供藥待遇：按照與特藥生產(chǎn)廠家的談判約定，參保患者因治療所需按規(guī)定申請獲得藥品生產(chǎn)企業(yè)或慈善合作機構(gòu)無償提供的特藥，大病保險不再支付特藥費用。
四、服務(wù)管理
(一)實行特藥待遇資格備案制。參保患者經(jīng)診斷需使用特藥治療，須持特藥責(zé)任醫(yī)師(后續(xù)評估和處方開具須為同一責(zé)任醫(yī)師)簽名確認和就診醫(yī)院相關(guān)部門意見的《湖南省大病保險特藥使用申請表》(以下簡稱“《申請表》”，見附件2)及有關(guān)材料向統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”)或大病保險承辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)資格審核通過后，可享受一個年度(或慈善贈藥周期)的大病保險特藥待遇。申請?zhí)厮幋鲂杼峁┑牟牧希荷矸葑C(社會保障卡)復(fù)印件、相關(guān)醫(yī)療文書(基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結(jié))等。
(二)實行特藥責(zé)任醫(yī)師負責(zé)制。特藥責(zé)任醫(yī)師由藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或大病保險承辦機構(gòu)備案，一般應(yīng)由相關(guān)專業(yè)具有高級職稱的醫(yī)師擔(dān)任。特藥責(zé)任醫(yī)師負責(zé)對參保患者治療各階段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、開具處方、簽署轉(zhuǎn)診意見和隨診跟蹤;負責(zé)為參保患者病情發(fā)展后續(xù)用藥評估確認;負責(zé)對參保患者特藥治療流程的宣教、咨詢，同時協(xié)助參保患者向藥品企業(yè)或慈善機構(gòu)申請無償供藥手續(xù)。
特藥責(zé)任醫(yī)師在接診過程中應(yīng)認真核對參保患者身份，做到人、證、卡相符，真實記錄病情、開藥時間和劑量等。
(三)實行特藥集中供應(yīng)。特藥協(xié)議供應(yīng)藥店(以下簡稱“協(xié)議藥店”)由特藥生產(chǎn)企業(yè)在基本醫(yī)療保險門診特殊病種協(xié)議藥店或已參與特藥銷售的零售藥店中，按照信譽良好、管理規(guī)范、基礎(chǔ)設(shè)施完備(如冷鏈產(chǎn)品應(yīng)具有相應(yīng)配送服務(wù)能力)的要求推薦，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照“相對集中，便于管理”原則確定，負責(zé)特藥供應(yīng)。
特藥協(xié)議藥店根據(jù)特藥的給藥途徑及需求，將特藥配送至參保患者就診醫(yī)院或發(fā)放給參保患者。特藥的注射制劑應(yīng)由特藥協(xié)議藥店于參保患者注射前安全配送至就診醫(yī)院，藥品生產(chǎn)企業(yè)協(xié)助協(xié)議藥店與就診醫(yī)院做好特藥配送及在醫(yī)院注射等診治工作。
五、結(jié)算方式
特藥結(jié)算參照門診特殊病種管理模式。各統(tǒng)籌地區(qū)按省廳談判確定的特藥醫(yī)保結(jié)算價格進行結(jié)算，超出醫(yī)保結(jié)算價的特藥費用大病保險不予支付。
(一)參保患者使用特藥，原則上限在統(tǒng)籌區(qū)特藥協(xié)議藥店購藥方可納入大病保險支付范圍。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)積極實現(xiàn)與特藥協(xié)議藥店聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保患者在特藥協(xié)議藥店取藥，只需支付應(yīng)由個人負擔(dān)的費用，應(yīng)由大病保險支付的費用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或大病保險承辦機構(gòu)與特藥定點機構(gòu)定期結(jié)算;在暫未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議藥店發(fā)生的特藥費用，參保患者先行墊付費用，再憑身份證(社會保障卡)、發(fā)票及相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或大病保險承辦機構(gòu)按規(guī)定核報;經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案同意后，在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)特藥費用，可按特藥醫(yī)保結(jié)算價格及相關(guān)規(guī)定享受特藥待遇，超過特藥醫(yī)保結(jié)算價格部分由參保患者自負。
(二)參保患者異地購藥，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或大病保險承辦機構(gòu)備案同意后，在就醫(yī)地發(fā)生的合規(guī)特藥費用，可按參保地特藥醫(yī)保結(jié)算價及相關(guān)規(guī)定享受特藥待遇。參保患者可持身份證(社會保障卡)、發(fā)票及相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或大病保險承辦機構(gòu)按規(guī)定核報。
六、監(jiān)督管理
(一)省人力資源社會保障廳會同省衛(wèi)生計生委適時開展特藥談判，公布納入大病保險支付的特藥品種。各地人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要加強特藥使用情況監(jiān)測，定期評估并及時上報。
(二)省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時與藥品生產(chǎn)企業(yè)就藥品醫(yī)保結(jié)算價格、援助項目、特藥醫(yī)生培訓(xùn)、供應(yīng)管理等事項簽訂協(xié)議，并將協(xié)議內(nèi)容通報全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構(gòu)。各地經(jīng)辦機構(gòu)或大病保險承辦機構(gòu)要嚴格待遇準入退出機制，落實特藥責(zé)任醫(yī)師負責(zé)制，進一步完善管理服務(wù)措施;根據(jù)本地實際，與符合相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范特藥供應(yīng)管理。各地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將責(zé)任醫(yī)師服務(wù)納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理范圍。
(三)特藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)加強對特藥責(zé)任醫(yī)師的管理、培訓(xùn)，特藥責(zé)任醫(yī)師開具特藥處方后，對需注射使用的特藥，就診醫(yī)院應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù);做好參保患者申請?zhí)厮幵椖康姆⻊?wù)、管理、解釋工作;協(xié)助做好參保患者省外購藥服務(wù)管理工作。
(四)特藥協(xié)議藥店應(yīng)認真執(zhí)行特藥有關(guān)管理規(guī)定和要求，加強安全管理，做好特藥配售的審核、登記用藥信息、配藥等相關(guān)服務(wù)工作，一次調(diào)配劑量應(yīng)控制在30日用量內(nèi)。未按規(guī)定和要求操作，造成大病保險基金損失的，由特藥協(xié)議藥店負責(zé)賠付。具備條件的特藥協(xié)議藥店應(yīng)積極做好異地就醫(yī)患者特藥供應(yīng)配送工作。
(五)任何單位或個人采用欺詐、欺騙或其它手段騙取特藥待遇的，按《中華人民共和國社會保險法》及醫(yī)療保險政策規(guī)定處理;情節(jié)嚴重、構(gòu)成犯罪的，將依法追究刑事責(zé)任。
七、其他事項
(一)本辦法自公布之日起施行。1月1日至本辦法公布之日，參保患者在醫(yī)療機構(gòu)或藥店發(fā)生的合規(guī)特藥費用，大病保險按照本辦法規(guī)定的特藥待遇標準和醫(yī)保結(jié)算價格進行補償追補。參保患者憑購藥發(fā)票(附清單)、病歷復(fù)印件、診斷證明、相關(guān)證明等材料等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或大病保險承辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
(二)各地應(yīng)依據(jù)臨床診療規(guī)范，嚴格按照本省規(guī)定的特藥大病保險限定支付范圍支付特藥費用，不得任意擴大或調(diào)整。
(三)參保患者一個醫(yī)保結(jié)算年度(或慈善贈藥周期)內(nèi)因治療必需更換特藥(包括同一通用名藥品更換生產(chǎn)廠家)，應(yīng)憑相關(guān)醫(yī)療文書(基因檢測、病理診斷、影像報告、不良反應(yīng)報告等)、責(zé)任醫(yī)師診療意見及情況說明，重新向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或大病保險承辦機構(gòu)進行待遇資格備案，經(jīng)同意后特藥費用方可納入大病保險支付。
(四)原有文件與本辦法不一致的，按本辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。實施期間，若國家相關(guān)政策調(diào)整，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
附件：1、湖南省大病保險特藥品種及限定支付范圍
2、湖南省城鎮(zhèn)大病保險特藥使用申請表
