為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年許昌大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、許昌大病救助政策規(guī)定
許昌市人民政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見
許政辦 [2022] 14號(hào)
各縣(市、區(qū))人民政府,市人民政府各部門:
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號(hào))和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》(豫政辦〔2022〕26號(hào))精神,進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),防范因病致貧返貧,筑牢民生保障底線,經(jīng)市政府同意,現(xiàn)提出以下實(shí)施意見,請認(rèn)真貫徹落實(shí)。
一、總體要求
以思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神,堅(jiān)持以人民為中心,堅(jiān)持共同富裕方向,堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制,健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度,強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障,實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn),確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活,不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對(duì)象范圍
醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口),按規(guī)定給予分類救助。對(duì)不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件,但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者),根據(jù)實(shí)際給予一定救助。綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等情況,遵照省定標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn)確認(rèn)定因病致貧重病患者�？h級(jí)以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員,按上述救助對(duì)象類別給予相應(yīng)救助。
三、強(qiáng)化三重制度綜合保障
(一)確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱居民基本醫(yī)保)參保財(cái)政補(bǔ)助政策,對(duì)參加河南省居民基本醫(yī)保、個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助,全額資助特困人員;定額資助低保對(duì)象、返貧致貧人口,每人每年定額資助標(biāo)準(zhǔn)為居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%;農(nóng)村易返貧致貧人口資助標(biāo)準(zhǔn),按鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的政策規(guī)定執(zhí)行。原則上困難群眾在其困難身份認(rèn)定地(戶籍地或居住地)參加居民基本醫(yī)保,并由困難身份認(rèn)定地按規(guī)定給予資助。居民基本醫(yī)保集中繳費(fèi)期結(jié)束后被認(rèn)定為困難群眾的,當(dāng)年不享受資助參保待遇。
(二)促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)主體保障功能,我市參保人員享受同等的居民基本醫(yī)保待遇;增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能,在全面落實(shí)普惠待遇政策基礎(chǔ)上,對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)行大病保險(xiǎn)起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策;夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能,按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助,合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。自2022年1月1日起,將困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱大病補(bǔ)充保險(xiǎn))制度并入醫(yī)療救助制度;自2022年5月1日起,同步實(shí)施居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助待遇調(diào)整。
四、夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能
(一)合理安排醫(yī)療救助資金。2022年底前,我市農(nóng)村困難群眾“醫(yī)保幫扶計(jì)劃”資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。加強(qiáng)財(cái)政投入政策的銜接,市縣兩級(jí)在脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)任務(wù)完成后的5年過渡期內(nèi),在保持財(cái)政支持政策總體穩(wěn)定的前提下,根據(jù)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的需要和財(cái)力狀況,合理安排醫(yī)療救助財(cái)政投入規(guī)模,優(yōu)化支出結(jié)構(gòu),調(diào)整支持重點(diǎn)。
(二)明確醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。醫(yī)療救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用�；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用,按規(guī)定納入救助費(fèi)用保障范圍。各縣(市、區(qū))不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。
(三)合理確定基本救助水平。按救助對(duì)象家庭困難情況,分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn))、救助比例、年度最高救助限額。困難群眾具有多重特殊身份屬性的,按“就高不就低”的原則享受救助,不得重復(fù)救助。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象,參照以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
1.住院救助。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口,住院救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)按我市2021年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的10%左右確定(具體起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元);因病致貧重病患者的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)按我市2021年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的25%左右確定(具體起付標(biāo)準(zhǔn)為7200元)。對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用,經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用,給予特困人員90%的救助,給予低保對(duì)象、返貧致貧人口70%的救助,給予低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者65%的救助。
2.門診救助。門診救助病種包括以下9類:終末期腎病(門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(凝血因子治療)、慢性粒細(xì)胞性白血病(門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結(jié)核(門診抗結(jié)核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門診救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的以上9類病種門診治療費(fèi)用,經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用,給予特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口50%的救助,給予低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者30%的救助。
3.救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元,對(duì)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。
4.傾斜救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象,救助金額達(dá)到年度最高救助限額,經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超過我市2021年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%(超過14500元)以上的部分,給予60%的傾斜救助,年度最高救助限額1萬元。
五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制
(一)強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測。建立健全因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測預(yù)警工作機(jī)制,重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后,政策范圍內(nèi)年度自付費(fèi)用超過我市2021年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%(超過14500元)的低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口,做到及時(shí)預(yù)警。加強(qiáng)部門間信息共享、核查比對(duì),縣級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興部門每月將新增、退出困難群眾名單抄送同級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門,協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置工作。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測人群的動(dòng)態(tài)管理,及時(shí)將符合條件的困難群眾納入救助范圍。
(二)依申請落實(shí)綜合保障政策。全面建立依申請救助機(jī)制,暢通低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道,增強(qiáng)救助時(shí)效性。已認(rèn)定為特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口的,直接獲得醫(yī)療救助。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合保障措施,精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。
六、積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與醫(yī)療救助
(一)發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織依法依規(guī)設(shè)立大病救助項(xiàng)目,發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展,豐富救助服務(wù)內(nèi)容。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布,推行陽光救助。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力,探索建立罕見病用藥保障機(jī)制,整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源,實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制,落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。
(二)鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助,加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控,引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展,滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新,在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。
七、規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)
(一)加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。完善醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程,推動(dòng)醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)融合,特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“一單制”結(jié)算,探索完善其他救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用直接就醫(yī)結(jié)算方式,提高結(jié)算服務(wù)便利性。統(tǒng)一協(xié)議管理,強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管,加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,對(duì)開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控,確�；鸢踩咝�、合理使用。
(二)優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程,加強(qiáng)部門工作協(xié)同,全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù),依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)救助服務(wù)窗口辦理醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦、結(jié)果反饋等業(yè)務(wù);救助申請經(jīng)縣級(jí)醫(yī)保部門審核后,對(duì)符合條件的困難群眾按規(guī)定給予救助。動(dòng)員基層干部,依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作,及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。
(三)提高綜合服務(wù)管理水平。加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo),推行基層首診,規(guī)范轉(zhuǎn)診,促進(jìn)合理就醫(yī)。引導(dǎo)救助對(duì)象、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目,嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。救助對(duì)象每次在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院花費(fèi)的超出醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,分別不得超過其當(dāng)次住院醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、5%、10%,超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,實(shí)行“先診療后付費(fèi)”,全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算工作,對(duì)按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象,執(zhí)行其困難身份認(rèn)定地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn);對(duì)未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
八、保障措施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。各縣(市、區(qū))要結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步細(xì)化措施,結(jié)合落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度,切實(shí)規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍,堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn),確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)政策宣傳解讀,及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,營造良好輿論氛圍。
(二)強(qiáng)化部門協(xié)同。加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保障政策。民政部門要加強(qiáng)特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員等救助對(duì)象認(rèn)定工作,會(huì)同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享工作,支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按規(guī)定加強(qiáng)資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理,規(guī)范診療路徑,促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門要持續(xù)加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作力度。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要加強(qiáng)返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助、罹患大病困難職工幫扶工作。
(三)嚴(yán)格基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定,落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道,動(dòng)員社會(huì)力量,通過慈善、社會(huì)捐助等多渠道籌集資金,統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)基金預(yù)算管理和執(zhí)行監(jiān)督,全面實(shí)施預(yù)算績效管理。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào),提高醫(yī)療救助資金使用效率。
(四)加強(qiáng)基層能力建設(shè)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置,加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù),大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉,重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。
(五)建立適時(shí)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)我市醫(yī)療救助基金籌集情況和支付能力,市醫(yī)療保障局聯(lián)合市財(cái)政、市民政等部門,可適當(dāng)增加門診救助病種,合理確定門診救助比例;適當(dāng)提高年度最高救助限額;適當(dāng)降低傾斜救助門檻,合理確定傾斜救助年度最高限額,適時(shí)調(diào)整醫(yī)療救助現(xiàn)行待遇標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí),避免過度保障。
二、許昌大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，醫(yī)保基金對(duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例。
許昌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例最低為50%，最高可以報(bào)到到90%，全年最高支付限額55萬元，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療年度報(bào)銷支付限額為15萬元;大病保險(xiǎn)支付限額為40萬元。
