為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年黑河大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、黑河大病救助政策規定

黑河市城鄉居民大病保險實施辦法

為進一步完善城鄉居民基本醫療保險保障制度，健全多層次醫療保險體系，有效提高重特大疾病保障水平，按照國務院辦公廳《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）、省人社廳 省民政廳 省財政廳 省審計廳 省教育廳 省扶貧開發領導小組辦公室 中國保險監督管理委員會黑龍江監管局《關于建立城鄉居民基本醫療保險制度的指導意見》（黑人社規〔2017〕9號）和黑河市人民政府辦公室《關于印發〈黑河市城鄉居民基本醫療保險管理辦法〉的通知》（黑市政辦規〔2017〕36號）要求，結合我市實際，制定本實施辦法。

一、保障內容

（一）保障對象。已參加城鄉居民基本醫療保險并正常繳費的城鄉居民。

（二）保障范圍。城鄉居民基本醫療保險參保人員在指定醫療機構發生的醫療費用，按照城鄉居民基本醫療保險政策報銷后，在一個保險年度內、政策范圍內個人自付部分（含門診特殊治療和超封頂線個人自付部分）超過城鄉居民大病保險起付標準以上的，由城鄉居民大病保險基金按規定支付。

政策范圍內個人自付部分是指實際發生的醫療費用中，按照《黑河市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》規定屬于城鄉居民基本醫療保險支付范圍而由個人承擔支付的費用。

二、籌資機制

（一）籌資標準。城鄉居民大病保險資金暫按每人每年35元籌集。該籌資標準可隨社會經濟發展水平、統籌基金結余狀況和患大病醫療費用支出等因素變化進行適當調整。

（二）資金來源。大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，參保居民不另行繳費。

（三）統籌層次。城鄉居民大病保險實行市級統籌。全市統一籌資標準、資金管理、支付比例、業務流程。

市地方社保局負責全市大病保險資金的籌集和支付工作。各地地方社保經辦機構每年按規定時限將大病保險資金（附參保人員明細）通過本地財政部門足額上解到市財政局城鄉居民大病保險基金專戶。市地方社保局向市財政局提出撥款申請，資金到位后再根據與商業保險機構的約定，向承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構撥付大病保險資金。商業保險機構收到大病保險資金后，應在5個工作日內向市地方社保局出具正規資金收取憑證。

三、待遇標準

（一）起付標準。城鄉居民大病醫療保險起付標準暫定為1.3萬元（城鄉居民大病保險起付標準以上一年度全市農村居民年人均可支配收入為參考標準）。

（二）支付比例。超過起付標準線以上的政策范圍內個人自付費用10萬元以下（含10萬元）大病保險支付比例為55%；10萬元以上支付比例為60%。城鄉居民大病保險不設封頂線。

（三）建檔立卡貧困人口待遇標準。根據市人社局 市民政局 市財政局 市衛計委 市審計局 市扶貧開發領導小組辦公室《關于印發<切實提高建檔立卡貧困人口醫療保障救助水平實施細則>的通知》（黑市人社聯字〔2017〕20號）有關規定，建檔立卡貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險后，享受城鄉居民大病保險待遇標準為：起付標準暫定為6000元，執行期為2017年8月1日至2020年12月31日。

四、承辦方式

（一）招標商業保險機構辦理大病保險業務。由市人社部門制定包括大病保險籌資標準、報銷范圍、支付比例，以及就醫結算、風險管理等內容的招標方案，通過政府采購公開招標方式確定承辦大病保險的商業保險機構。中標的商業保險機構應承擔經營風險，自負盈虧。

（二）嚴格商業保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須同時具備以下基本條件：一是符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；二是在黑河市經營健康保險業務5年以上，并且在市、縣兩級均已設立分支機構或服務網點，具有良好的市場信譽；三是具備網上服務和較強的醫療保險專業能力，有醫學專業背景專職人員；四是商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術支持；五是能夠實現大病保險業務單獨核算。

（三）簽訂大病保險合同。由市地方社保局與中標的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同，保險合同期限一般不少于三年。遵循收支平衡，保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈余率。

五、管理服務

（一）資金管理。市地方社保局每年按規定時限將當年大病醫療保險資金的80%劃轉到中標的商業保險機構專門帳戶，余下20%作為履約保證金，年度考核合格后予以清算。中標的商業保險機構承辦大病保險的資金要建立獨立的大病保險保費賬戶，單獨核算，實行收支兩條線管理。

（二）風險管理。對中標的商業保險機構按凈賠付率控制盈余率，基點凈賠付率確定為96%。實際凈賠付率低于基點賠付率時，低于部分須全部返還基本醫療保險基金；實際凈賠付率高于基點賠付率，低于100%時，保費結余部分全部歸商業保險機構；實際凈賠付率超過100%時，虧損部分由商業保險機構自行承擔。

（三）服務管理。各地地方社會保險經辦機構可與商業保險機構采用合署辦公形式，依托醫療保險信息系統與商業保險機構管理資源進行共享，在參保、繳費、資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核等環節實行“一站式”結算服務。商業保險機構可經授權進駐醫療機構，開展醫療巡查、核查工作，控制不合理醫療費用支出。

（四）信息管理。商業保險機構要加強大病保險相關信息管理，對參保信息承擔保密責任。不得將個人信息用于大病醫療保險以外的其他用途，保證參保人員信息安全。

六、工作要求

（一）統一思想認識。開展城鄉居民大病保險是深化醫藥衛生體制改革的一項重要內容，是加快基本醫療保險制度建設的重要舉措，對進一步提高基本醫療保險保障能力，維護參保人員切身利益具有積極促進作用。各縣（市、區）政府、五大連池管委會、各有關單位要按照省、市統一部署和要求，認真做好城鄉居民大病保險制度建立和實施工作，確保此項改革順利推進。

（二）加強組織領導。建立由市人社、財政、審計等有關部門組成的大病保險工作協調推進領導機構，加強對大病保險工作的指導協調與監督。各相關單位要通力協作，密切配合，落實好各自承擔的工作任務。

（三）積極穩妥推進。要充分考慮城鄉居民大病保險制度的穩定性和可持續性，堅持積極改革、穩妥推進的原則，循序漸進抓好組織實施工作。要重點探索大病保險保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等環節的政策和標準，及時研究解決推進過程中發現的各種問題。

（四）注重宣傳引導。加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，及時解決實施過程中出現的矛盾和問題，為建立大病保險制度營造良好的社會環境。

七、附則

（一）本實施辦法自2018年1月1日起實施，待遇期自2018年1月1日開始按自然年度管理和計算。

（二）本實施辦法施行后，原城鎮居民、新型農村合作醫療大病保險的相關規定同時廢止。

附件：風險管理計算規則

附件：

風險管理計算規則

一、凈賠付率。總保費用Q表示，理賠金額用P表示，凈賠付率用S表示，凈賠付率計算公式如下：

S=P÷Q×100%

二、返還基本醫療保險基金資金額度。當S<96%時，返還給基本醫療保險基金的資金額度用W表示，W計算公式如下：

W=Q（96%－S）

三、商業保險機構所得。當96%≤S<100%時，商業保險機構所得用N表示，N計算公式如下：

N=Q（100%－S）

四、商業保險機構風險。當凈賠付率S≥100%時，虧損部分全部由商業保險機構自行承擔。

二、黑河大病醫保報銷范圍比例

原城鎮居民按階梯式賠付，實際支付比例約為55%，新農合支付比例為50%。城鄉居民支付比例為超過起付標準線以上的政策范圍內個人自付費用0－10萬元（含10萬元）大病保險支付比例為55%；10萬元以上支付比例為60%。

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