為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年玉溪大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、玉溪大病救助政策規定

玉溪市醫療救助實施辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為了進一步健全完善玉溪市醫療救助制度（以下簡稱“醫療救助”），減輕困難群眾和大病患者醫療經濟負擔，提升醫療救助制度托底保障能力，根據《云南省人民政府辦公廳關于印發云南省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施的通知》（云政辦發〔2022〕40號）等規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫療救助，是指政府對救助對象參加基本醫療保險給予資助，對救助對象經基本醫療保險、大病保險和其他補充醫療保險支付后符合規定的醫療費用，按照一定標準、比例給予補助，緩解其因病造成家庭生活困難的救助制度。

第三條 本辦法適用于參加基本醫療保險的我市戶籍困難職工和城鄉居民的醫療救助及相關管理工作。

第四條 醫療救助遵循下列基本原則：政府主導、部門協同、社會參與；救助水平與經濟社會發展水平相適應；公開、公平、公正、便民。

第五條 市人民政府負責統籌全市醫療救助工作，根據國家和省有關規定，合理確定我市的醫療救助具體政策，規范工作流程。

縣（市、區）人民政府負責實施本行政區域內醫療救助工作。

鄉（鎮）人民政府、街道辦事處負責轄區內醫療救助相關工作。

第六條 建立健全部門協同機制，有關部門按照各自的工作職責，協同做好醫療救助工作。

（一）醫保部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策；

（二）民政部門負責做好特困人員、低保對象、低保邊緣對象和因病致貧重病患者認定，支持慈善救助發展；

（三）鄉村振興部門負責做好返貧致貧人口等農村低收入人口認定和監測；

（四）工會組織負責做好困難職工認定，組織實施職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶；

（五）財政部門負責按照規定做好醫療救助資金支持，做好年度醫療救助資金預算、撥付和工作經費保障；

（六）衛生健康部門負責強化醫療機構的行業管理，規范診療路徑，提高服務質量和服務效率，促進分級診療；

（七）稅務部門負責做好基本醫療保險費征繳有關工作；

（八）銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。

第二章 醫療救助對象范圍

第七條 醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據現行困難人員認定標準，按照四類分別實施醫療救助。

一類人員：特困人員；

二類人員：最低生活保障對象（以下簡稱“低保對象”）、返貧致貧人口；

三類人員：低保邊緣家庭成員（以下簡稱“低保邊緣對象”）、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、深度困難職工；

四類人員：因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱“因病致貧重病患者”）、相對困難職工、縣級以上政府規定的其他特殊困難人員。

縣（市、區）人民政府規定的其他特殊困難人員需報請市人民政府同意后方可納入救助范圍。

第八條 四類困難人員中因病致貧重病患者，同時滿足以下條件的，由戶籍所在地民政部門進行認定后享受相應待遇，原則上認定之前90日（含）內及認定后產生的個人自付醫療費用，納入醫療救助范圍：

（一）在云南省參加職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）或城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫�！保�；

（二）在提出申請前90日（含）內，應當由個人承擔的醫保目錄范圍內醫療總費用達到上一年度全省居民人均可支配收入80%（含）以上的；

（三）家庭人均收入低于戶籍地城市低保保障標準4倍（含）且家庭擁有的人均金融資產低于上一年度全省城市居民人均可支配收入2倍（含）的。

第九條 醫療救助對象實行動態管理，具有多重身份的醫療救助對象，按照就高不就低的原則享受救助待遇，不得重復享受。

第十條 過渡期間脫貧人口及納入鄉村振興部門監測范圍的脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶等農村低收入人口，按照我市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策執行。

第三章 醫療救助方式和標準

第十一條 困難群眾依法參加基本醫療保險，新增醫療救助對象不受居民醫保集中繳費期限制，做到醫療救助對象新增一人、標識一人、參保一人。

第十二條 對參加居民醫保個人繳費有困難的群眾給予分類資助，由醫療救助資金支出。保持現行醫療救助分類資助參加居民醫保政策穩定，對一類對象給予全額資助，對二類對象給予定額資助。

第十三條 資助參保標準，以繳費時所屬醫療救助對象類別為準，已繳納參保費用的不退不補。資助參保標準根據省級標準動態調整。

第十四條 按照“先保險后救助”的原則，發揮基本醫保主體保障功能，實施公平適度保障。大病保險對參加居民醫保的一類、二類人員，起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，取消大病保險最高支付限額。

第十五條 將醫療救助對象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術、協議期內國家醫保談判藥品門診保障產生的醫保目錄內醫療費用，經基本醫保、大病保險等報銷后的個人自付醫療費用，納入醫療救助支付范圍。除復診和急診搶救外，未按照規范轉診的醫療救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助支付范圍。

第十六條 以統計部門公布的全省上一年度居民人均可支配收入為基數，確定醫療救助起付標準，對一類、二類人員取消起付標準，三類人員按照基數10%確定，四類人員按照基數25%確定，一個自然年度內醫療救助起付標準累計計算。

第十七條 對一類人員實行全額救助，二類人員按照70%比例救助，三類人員按照60%比例救助，四類人員按照50%比例救助。

醫療救助年度最高救助限額一類救助對象10萬元，其他救助對象2萬元。救助對象自然年度內可多次享受醫療救助，但不超過年度最高救助限額。

第十八條 對規范轉診且在云南省省域內就醫的醫療救助對象，經醫保三重制度保障后，醫保目錄范圍內年度個人自付醫療費用超過農村低收入人口防止返貧致貧監測底線的部分，經縣級鄉村振興、民政、工會等部門按照各自職責，評估認定存在因病返貧致貧風險的給予傾斜救助。一類對象救助比例為100%，其他救助對象為70%，年度救助限額2萬元。

第四章 醫療救助經辦服務

第十九條 醫療救助實行定點醫療機構管理，救助對象在玉溪市參保的，實行“一站式”結算直接享受救助待遇。未在玉溪市參保的，依照申請在認定地予以救助。

第二十條 救助對象在玉溪市域內定點醫療機構發生的符合醫療救助條件的費用，個人承擔部分由個人與醫療機構結算，醫療救助資金支付部分由定點醫療機構向醫療保險經辦機構申報結算。救助對象在玉溪市域外就醫時，按醫療保險異地就醫規定辦理備案手續及費用結算。

第二十一條 未能通過定點醫療機構直接結算的，救助對象可以提供有關憑證材料，經縣（市、區）醫療保險經辦機構審核符合條件后，按照規定給予救助。當年費用申報受理截止時間原則上為次年3月31日。

第二十二條 各縣（市、區）民政、鄉村振興、工會等部門應當于每月向同級醫療保險經辦機構推送醫療救助對象詳細名冊等信息，醫療保險經辦機構應當及時在醫保系統中做好標識，確保待遇精準兌現。

第二十三條 健全高額醫療費用支出預警機制。醫保部門利用醫保信息系統，篩查年度個人負擔醫療費用超過監測標準的人群，每月推送給同級鄉村振興、民政、工會部門，分類形成風險預警信息臺賬。重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣對象和農村易返貧致貧人口，做到及時預警。

第二十四條 有序推進分級診療，推行基層首診，規范轉診。經基層首診轉診的一、二類人員在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

第二十五條 規范診療行為，引導醫療救助對象和醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。

第五章 醫療救助資金管理

第二十六條 醫療救助資金來源主要包括：

（一）各級財政預算安排的資金；

（二）福利彩票公益金安排的資金；

（三）社會各界捐贈用于醫療救助的資金；

（四）醫療救助資金形成的利息收入；

（五）按規定可以用于醫療救助的其他資金。

第二十七條 醫療救助資金賬戶管理

（一）財政專戶管理。醫療救助資金納入社會保障基金財政專戶管理，實行專項管理、分賬核算、分別計息、�？顚Ｓ茫瑖澜麛D占挪用。各級財政部門在社會保險基金財政專戶內設立“醫療救助資金”分戶，用于接收財政補貼收入和存款利息收入；接收上級財政專戶劃撥或下級財政專戶上解資金；根據經辦機構用款計劃和預算向支出戶撥付資金或按國家規定直接與有關機構辦理資金結算；辦理異地就醫結算業務；國家規定的其他用途�？h（市、區）財政專戶余額年末繳入市級財政專戶。

（二）支出戶管理。各級醫療保險經辦機構在醫保基金支出戶內設立“醫療救助資金”分戶，實現專項管理、分賬核算。用于接收財政專戶撥入的資金，暫存醫療救助支付費用及賬戶利息收入；支付資金支出款項；向財政專戶繳入該賬戶利息收入；接受上級經辦機構劃撥或下撥下級經辦機構資金。支出戶的利息收入應按年繳入社�；�金專戶，并入醫療救助資金，支出戶年末余額繳回財政專戶。

第二十八條 落實市、縣（市、區）兩級財政醫療救助財政分擔責任，市級財政積極統籌各級財政資金，鼓勵通過彩票公益金、社會捐贈等，進一步拓寬醫療救助籌資渠道，增強醫療救助保障能力。

第二十九條 建立風險預警機制。醫療救助資金當年收支出現缺口，使用滾存結余資金進行解決，并及時向上級主管部門匯報，通過調整相關的政策及籌資標準進行解決。

第三十條 各級財政補助及其他資金全部歸集劃入市級醫療救助資金財政專戶，其中：中央、省、市財政補助資金由市財政及時劃入；縣（市、區）財政補助資金，由縣（市、區）財政根據當年匯算結果及時劃入。

第三十一條 醫療救助資金中用于資助參保的部分，于每年6月30日申請財政補助資金人數確定后，在9月30日前由市級財政部門根據同級醫保部門確認的資助對象和金額，從市級醫療救助資金財政專戶統一核撥到市級城鄉居民醫療保險基金財政專戶；6月30日后新增救助對象資助參保資金于次年劃撥。直接救助部分由醫療保險經辦機構支付給定點醫療機構和醫療救助對象。

第三十二條 建立對賬制度，各級財政部門、醫療保險經辦機構應當按照規定認真做好醫療救助資金執行情況對賬工作。

第三十三條 各級醫保部門應當落實醫療救助資金管理主體責任，會同同級財政部門對醫療救助資金執行情況開展績效評價，必要時可以委托專業機構或具有資質的社會中介機構，開展醫療救助資金績效運行監控和評價工作。

第三十四條 嚴格醫療救助資金監督管理，醫療救助資金應當按照規定的范圍、標準及結算方式使用，必須全部用于救助對象符合規定的資助參保及直接救助費用，不得列支其他費用。

第三十五條 各級醫保、財政、審計等部門依法對醫療救助資金收支和管理使用情況進行監督，醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度和資金運行風險預警機制，加強資金收支管理，接受社會監督。

第六章 附則

第三十六條 本辦法自2023年1月1日起施行。我市原有醫療救助管理規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

二、玉溪大病醫保報銷范圍比例

我市按照“大病救助全覆蓋”的目標，科學統籌使用新農合資金，建立了具有玉溪特色的新農合大病救助制度。參合農民以戶為單位履行新農合個人年度繳費義務后，無須再次繳納大病保險費，即可按政策享受大病救助制度。凡參加新農合的農民，單次住院費用超過1萬元的，扣除按新農合規定報銷金額后，對符合新農合報銷政策的自付部分，再次給予50%—60%的報銷補助。

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