第一章 總 則第一條 為建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度，進一步健全全民醫保體系，保障我市城鄉居民基本醫療需求，根據《河南省人民政府辦公廳關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政辦〔2016〕173號）和《河南省人民政府辦公廳關于印發河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）》（豫政辦〔2016〕194號）規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 建立城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度的原則：（一）籌資標準和保障水平與我市經濟和社會發展水平及各方面的承受能力相適應；（二）個人繳費和政府補貼相結合；（三）基金以收定支、收支平衡、略有結余；（四）各類醫療保障制度統籌兼顧、協調發展。第三條 市、縣、鄉人民政府負責本行政區域內城鄉居民參保組織工作。人力資源社會保障部門主管城鄉居民醫保工作；財政部門負責城鄉居民醫保基金預算和財政專戶的管理；衛生計生部門負責城鄉居民醫療服務工作；公安部門負責參保人員戶籍認定；民政部門負責享受參保補貼的最低生活保障對象、特困供養人員和優撫對象身份認定；地稅部門負責醫療保險費征繳工作。發展改革、審計、教育等部門按照各自的工作職責，協助做好城鄉居民醫保工作。各級醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）按照本辦法負責城鄉居民醫保的經辦工作。第四條 按照“統一標準、分縣運行、風險調劑”原則，城鄉居民醫保實行市級統籌。統一標準即在全市范圍內統一籌資政策、待遇水平，經辦規程和信息系統實現全市統一。分縣運行即以市轄各縣區為單位分別負責城鄉居民醫保相關工作。風險調劑即建立市級統籌風險調劑金制度。風險調劑金從全市各縣區城鄉居民醫保基金中提取，規模保持在當年住院統籌基金總額的10%，用于全市之間的基金風險調劑。調劑金在各縣區當期統籌基金支付不足、使用累計結余后仍出現缺口時調劑使用。管理辦法按信人社〔2012〕37號文件執行。第二章 覆蓋范圍第五條 統一覆蓋范圍。在我市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員，參加城鄉居民醫保。包括下列人員：（一）持有我市戶籍的農村居民和城鄉非從業居民（不含在市外參加基本醫療保險的）；（二）在我市行政區域內的各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生（以下統稱大中專學生）；（三）在我市居住的非本市戶籍居民；（四）國家和我省規定的其他人員。第三章 參保登記第六條 城鄉居民參保登記機構為所在社區、街道辦事處或鄉鎮人力資源社會保障機構。首次參加城鄉居民基本醫療保險的，應填寫城鄉居民醫保參保登記表格。學校根據學籍檔案、學生證》等有關資料，為符合規定的在校學生填寫參保登記表格。辦理居民醫療保險參保登記手續，需要提交相關證件或資料。第七條 登記參保表格應由參保人或其監護人、供養人填寫，填寫有困難的，可由工作人員代填；填寫完成后，參保人應在登記表上簽字確認。第八條 原已參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的城鄉居民，不再辦理參保登記。基礎信息不完整的，村委會、居委會可入戶采集基礎信息，并對居民提供的證明材料和采集的信息進行審核。第九條 醫保經辦機構根據參保登記機構上報的結果，編制城鄉居民基本醫療保險費繳費匯總表，各級人力資源社會保障部門組織參保人員信息采集，并辦理社會保障卡。社會保障卡制作完畢后，由所屬地區居委會、村委會統一發放。原城鎮居民基本醫療保險卡、證和新型農村合作醫療證可繼續使用，逐步換發。社會保障卡遺失的，應及時攜帶身份證或相關證明到市、縣（區）人力資源社會保障局社保卡窗口辦理掛失、補辦手續；急需使用者，可申請辦理臨時社會保障卡。第十條 當參保登記事項發生變化時，參保人員提出信息變更申請，醫保經辦機構應按規定及時提供信息變更登記服務。第十一條 醫保經辦機構核對無誤后在信息系統中進行信息變更確認，并將審核材料歸檔備案。第十二條 為確保參保居民的醫保待遇不受影響，城鄉居民信息發生變更的，當年只進行變更登記，下一個醫保年度再進行信息更新。第四章 資金籌集第十三條 統一籌資政策。城鄉居民醫保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼相結合。建立政府和個人合理分擔可持續的籌資機制。城鄉居民醫保的個人繳費標準和財政補貼標準每年由市人力資源社會保障部門、財政部門確定。第十四條 鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對個人繳費給予扶持或資助。第十五條 城鄉居民醫保實行一年一次性預交費制，當年預繳下年費用。城鄉居民原則上以家庭（不包括家庭成員中的大中專學生和城鎮職工醫療保險參保人員）為單位參保繳費。大中專學生以學校為單位參保繳費。所在學校負責學生的參保登記、收費工作，并按參保地經辦機構要求采集、報送醫保信息。在我市居住的非本市戶籍居民可憑身份證、戶籍所在地未參保證明、居住證和其他相關證明在居住地轄區參保繳費。本市戶籍的城鄉居民，居住地與戶籍所在地不一致的，可選擇就近參保繳費。加快推進使用社會保障卡，鼓勵有條件的縣區通過銀行代收代繳醫保費，或開辦自助繳費系統。參保居民由于參軍、出國、死亡等個人原因醫保關系終止，應在3個月內到參保地醫保經辦機構注銷其醫保關系。在非待遇期注銷醫保關系的，退還其當年繳納的醫療保險費。第十六條 特困供養人員、最低生活保障對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上（含六十周歲）的老年人和未成年人以及符合規定的優撫對象等所需個人繳費部分由政府補貼。具體辦法由縣（區）政府制定。第十七條 城鄉居民醫保費每年繳納一次，繳費時間原則上為每年的9月1日至12月31日，繳費后次年享受城鄉居民醫保待遇。城鄉居民應按時足額繳納醫保費。第十八條 城鄉居民醫保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。第五章 保障待遇第十九條 統一醫保待遇。城鄉居民醫保待遇包括普通門診醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇（包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇。下同）。第二十條 普通門診醫療待遇。按照省政府要求，要全面建立門診統籌制度。我市整合過渡期間實行家庭賬戶（含個人賬戶，下同）加門診統籌模式。家庭賬戶按人均繳費額40%左右建立，門診統籌基金（含一般診療費）按照人均繳費額20%左右建立，其余部分納入住院統籌基金。（一）家庭賬戶。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫藥費支出，也可用于住院醫藥費用的自付部分支出。家庭賬戶基金結余可結轉下年度使用。2017年家庭賬戶標準為每人70元。（二）門診統籌。門診統籌基金主要用于在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心開展門診統籌和實行基本藥物零差率銷售的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構、村衛生室、社區診所一般診療費支出。條件成熟的縣區，可以探索逐步將門診統籌延伸到診所。門診統籌不設起付標準，家庭內參加城鄉居民醫保的成員調劑使用。參保人員就醫時，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，發生的門診費用按比例報銷。門診統籌實行總額預付、抽樣考核、據實結算、超支不補。門診統籌含一般診療費支出。實行藥品零差率的協議管理醫療機構實行一般診療費補助政策。一般診療費包括：掛號費、診療費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費、一次性材料費）及藥事服務成本費。一般診療費實行總額預算，包干使用，據實結算，具體支付辦法由縣（區）醫保經辦機構自行制定。一般診療費標準按有關規定適時調整。2017年門診統籌資金為每人40元，報銷比例65%，支付限額120元。年度內門診統籌基金與住院統籌基金可調配使用。大中專學生單建門診統籌。門診統籌基金由醫保經辦機構撥付給學校醫療機構。大中專學生原則上在校內醫療機構進行門診治療，沒有設立校內醫療機構或不具備條件的大中專院校，可就近委托基層定點醫療機構作為大中專學生門診醫療機構。大中專學生門診統籌按照“總額預付、定額包干、專款專用、結余滾存”管理。2017年大中專學生門診統籌資金為每人75元，報銷比例65%，支付限額300元。我市可根據省相關要求和城鄉居民醫療保險基金收支狀況，對門診統籌基金的家庭賬戶計提數額和支付標準進行調整。門診統籌管理辦法由市人力資源社會保障部門制定。第二十一條 門診慢性病醫療待遇。根據相關政策，參照原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療原有病種及待遇標準，選擇將部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病（或治療項目）納入門診慢性病管理。門診慢性病的門診治療不設起付標準，報銷比例70%，實行定點治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會保障部門制定。第二十二條 重特大疾病醫療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、診療相對規范但費用比較昂貴的病種（或治療項目）。要將原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療確定的病種（或治療項目）納入重特大疾病醫療保障范圍，實現病種統一、待遇統一、流程統一。根據基金承受能力和疾病譜的變化，逐步增加保障病種。具體辦法按照省有關規定執行。第二十三條 住院醫療待遇。參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統籌基金按比例支付，額度不超過住院統籌基金年度最高支付限額。為合理引導病人到基層醫療機構就醫，切實減輕大病患者醫療費用負擔，對住院醫療費用實行分級分段報銷。2017年度參保居民住院起付標準和報銷比例
| 類別 | 醫院范圍 | 起付標準 | 報銷比例 |
| （元） | |||
| 鄉級 | 鄉鎮衛生院（社區醫療機構） | 200 | 200－800元70% |
| 800元以上90% | |||
| 縣級 | 二級或相當規模以下醫院（含二級） | 400 | 400-1500元63% |
| 1500元以上83% | |||
| 市級 | 二級或相當規模以下醫院（含二級） | 600 | 600-3000元55% |
| 3000元以上75% | |||
| 三級醫院 | 1000 | 600-4000元53% | |
| 4000元以上72% | |||
| 省級 | 二級或相當規模以下醫院（含二級） | 600 | 600-4000元53% |
| 4000元以上72% | |||
| 三級醫院 | 1500 | 1500-7000元50% | |
| 7000元以上68% | |||
| 省外 | 1500 | 1500-7000元50% | |
| 7000元以上68% |
付費方式改革中按臨床路徑病種（分組）付費管理的試點縣區，年度支付方式改革新政策及新方案【全文】報市人力資源社會保障部門備案后實施。14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內在縣級以上（含縣級）醫院第二次及以后住院，起付標準減半。確定年度住院統籌基金最高支付限額。2017年度最高支付限額15萬元。對于其他政策規定費用優惠的醫療項目，應先執行優惠政策，再對符合城鄉居民支付范圍的醫療費用按規定給予支付，但上述合計支付金額不得超過其實際住院費用。隨著經濟和社會發展、籌資水平、城鄉居民人均可支配收入變化，市人力資源社會保障部門會同有關部門制定調整最高支付限額和市級（含市級）以下醫院的起付標準、報銷比例的意見。第二十四條 生育醫療待遇。參加城鄉居民醫保的孕產婦住院分娩，住院醫療費實行定額支付。定額標準為：自然分娩（包括手法助產）800元，剖宮產1800元。實際住院費用低于定額標準的據實結算，超過定額標準的按定額標準支付。病理性產科住院分娩醫療費用按城鄉居民醫保住院待遇的有關規定執行。參保人已經以生育保險參保男職工配偶身份享受生育保險生育補助金的，居民基本醫療保險基金不再予以支付。第二十五條 新生兒醫療待遇。新生兒出生當年，隨參加基本醫療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加當地城鄉居民醫保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當年城鄉居民醫保待遇。父母不是當地城鄉居民醫保參保人員的，按規定到醫保經辦機構辦理參保手續（不繳納當年費用），新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。年底出生的新生兒當年來不及參保繳費的，3個月內參保并繳納次年費用后，可享受次年城鄉居民醫保待遇。第二十六條 開展城鄉居民大病保險和困難群眾大病補充保險。參保居民在一個保險年度內發生的住院醫療費用,經城鄉居民醫保基金按規定支付后,個人累計負擔的合規醫療費用超過一定額度以上的部分,由大病保險、困難群眾大病補充保險資金按規定支付。
第六章 保障范圍第二十七條 統一醫保目錄。城鄉居民就醫執行河南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍及支付標準（以下簡稱“三個目錄”）。參保居民發生的屬于“三個目錄”范圍的醫療費用，城鄉居民醫保基金按規定支付。乙類藥品費用進入統籌基金報銷前個人自付比例為5%，藥品目錄另有規定的按規定執行；乙類診療項目（特檢特治）自付比例為15%；特殊醫用材料自付比例為30%，特殊醫用材料醫療保險最高支付標準按信人社醫療〔2011〕3號文件執行。住院床位費標準。一、二、三級醫院及省外住院分別為6元、10元、15元、30元，經批準市外住院的床位費按市內同級醫院標準執行。第二十八條 下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，經相關法定程序后，由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金先行支付后，有權向第三人追償。第七章 醫療服務管理第二十九條 統一定點管理。城鄉居民醫保定點醫療機構實行協議管理。按照先納入、后統一的原則，將原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構整體納入城鄉居民醫保定點范圍。市人力資源社會保障部門要明確定點醫療機構評估規則和管理辦法，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。各級醫保經辦機構負責與符合條件的醫療機構簽訂定點服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。定點醫療機構應真實、準確、完整地記錄參保居民診療和費用等信息，優先按“三個目錄”進行診療，提高合規費用比例，為參保居民提供合理、必要的醫療服務。采取措施控制醫療費用增長，減輕參保居民個人負擔。各級醫保經辦機構應加強對定點醫療機構參保居民醫療費用檢查和審核，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用，對不符合規定的醫療費用應予拒付。建立定點醫療機構服務質量保證金制度。醫保經辦機構與定點醫療機構結算應支付的醫療費用時，預留5%的額度作為服務質量保證金。服務質量保證金根據定點醫療機構年度考核結果予以返還。定點醫療機構年度考核辦法由市級醫保經辦機構制定。評估規則和其他管理辦法按信人社〔2016〕31號文件執行。第三十條 全面開展異地就醫即時結算。異地就醫即時結算定點醫療機構由省級醫保經辦機構統一確定，實行分級管理。建立異地就醫即時結算周轉金制度。縣區醫保經辦機構按規定向市醫保經辦機構上解即時結算周轉金。市醫保經辦機構負責全市市外和縣區間異地就醫結算周轉金（以下稱周轉金）的籌集、使用和管理工作。周轉金由各縣、區醫保經辦機構按上年度參保人員統籌基金支付費用的規定比例上解，用于各縣、區省內異地就醫費用的結算。不足部分據實上解，結余部分轉入下季度使用。第三十一條 參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，屬于城鄉居民醫保基金支付的，定點醫療機構先行墊付,再由醫保經辦機構按規定定期與定點醫療機構結算；應由個人支付的醫療費用，由本人與定點醫療機構結清。暫不具備即時結算條件的，醫療費用由本人先行墊付，出院后憑轉診轉院手續、社會保障卡、總費用清單、住院病歷復印件、有效發票、出院證明等相關資料，3個月內到參保地醫保經辦機構按規定報銷。第三十二條 積極推進付費方式改革。按照國家、省和我市規定，結合醫保基金預算管理，總結推廣息縣試點經驗，堅持和完善與醫療機構協議開展的付費方式改革成果，通過談判確定支付方式、支付標準和服務質量要求，系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式改革。各級醫保經辦機構應在定點服務協議中明確付費方式，按規定結算醫療費用。推進建立談判協商付費機制。發揮醫保經辦機構和定點醫療機構關于醫保管理工作的主動性和創造性，充分運用前期協議管理成果，通過醫保經辦機構與定點醫療機構談判協商，簽訂補充協議，促使醫療機構降低費用，減少醫保基金支出，降低參保人員負擔。第三十三條 積極推進分級診療制度建設。參保居民應首先就近在基層定點醫療機構就醫，需轉診轉院到參保地外醫療機構的，應辦理轉診轉院手續，按規定享受醫保待遇；作為過渡性措施，對未按規定辦理轉診轉院手續（急診除外）的，按相應醫療機構級別報銷比例降低20個百分點。探索推進城鄉居民健康簽約服務，將簽約對象常見病、多發病和慢性病納入醫保門診統籌管理，將簽約服務費按規定納入門診統籌基金支付范圍，引導城鄉居民基層首診，促進雙向轉診。開展城鄉居民健康簽約服務的試點縣區，結合本辦法，根據省指導意見和本地區實際，量力而行，穩步推進，制定本地區城鄉居民健康簽約服務門診統籌基金支付管理辦法，報市人力資源和社會保障部門備案后實施。第三十四條 探索建立醫保醫師管理制度。逐步將醫保對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管上。第三十五條 跨年度住院的參保居民，應在當年12月31日結清醫療費用。仍繼續住院的，其上年符合規定的住院費用超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的，上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。在縣級及以上中醫院住院治療的，報銷起付線在同級醫療機構標準上降低100元。利用中醫藥服務項目超過起付線的住院費用報銷比例提高5%。中醫藥服務項目指納入“三個目錄”范圍的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和診療項目。在市、縣傳染病防治機構就診的傳染病患者，報銷待遇按照鄉級定點醫療機構標準執行。參保居民經轉診至市外醫療機構住院治療，實際報銷比例過低的，可按照住院醫療總費用扣除起付線后的35%的比例保底報銷。參保居民在門（急）診檢查后3日內住院的，門（急）診檢查和治療費用可納入當次住院費用報銷。我市外出務工人員在省外農民工定點醫院就醫的，住院醫療費用參照我市相應級別醫療機構標準報銷。市醫保經辦機構負責市外農民工定點醫院的確定、公示和協議管理工作。第八章 基金管理第三十六條 統一基金管理。城鄉居民醫保基金執行國家和我省統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。第三十七條 城鄉居民醫保基金收入包括城鄉居民繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。第三十八條 醫保經辦機構要設立城鄉居民醫保基金收入戶、支出戶，財政部門要設立財政專戶。城鄉居民醫保基金實行“收支兩條 線”管理，獨立核算，專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用。第三十九條 城鄉居民醫保基金按國家和我省規定的社保基金優惠利率計息。第四十條 城鄉居民醫保基金支出包括家庭賬戶支出、門診統籌基金支出和住院統籌基金支出。家庭賬戶資金和門診統籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫療費用，住院統籌基金支出主要用于參保居民住院醫療費用、重特大疾病醫療費用和門診慢性病醫療費用。第四十一條 原參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療建立個人賬戶或家庭賬戶的居民，其個人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續使用。第四十二條 強化基金管理，加強監督檢查。人力資源社會保障部門要建立基金收支運行情況信息公開制度。財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉居民醫保基金的收支、管理情況實施監督。第九章 信息系統第四十三條 市人力資源社會保障部門建立全市統一的城鄉居民醫保信息系統，實現基本醫療保險與大病保險、困難群眾大病補充保險以及醫療救助同步結算；建立和完善市級異地就醫結算平臺，實現與省級異地就醫結算平臺有效對接。第四十四條 市人力資源社會保障部門根據全市城鄉居民醫保信息系統建設的要求，做好系統維護，實現市縣醫保經辦機構之間，醫保經辦機構與各經辦網點、定點醫療機構、金融機構和商業保險機構之間聯網和高效運行。第四十五條 各級醫保經辦機構要使用城鄉居民醫保信息系統辦理參保登記、費用征繳、待遇支付、費用結算等業務。第四十六條 建立健全市城鄉居民醫保監控系統，實現智能審核和實時監控。第四十七條 人力資源社會保障部門向參保居民發放社會保障卡，實現參保居民持卡參保繳費、就醫結算。第四十八條 各級人民政府對城鄉居民醫保信息系統建設和維護給予必要的經費支持。第十章 獎 罰第四十九條 鼓勵公民、法人和其他組織對城鄉居民醫保違規行為進行舉報。舉報獎勵辦法依照有關規定執行。第五十條 人力資源社會保障行政主管部門、醫療保險經辦機構和定點醫療機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成城鄉居民醫保基金損失的，由人力資源社會保障行政主管部門予以追回；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，給予行政處分。第五十一條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險和大病醫療保險基金的，由人力資源社會保障行政主管部門追回所發生的費用；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
