七臺河市城鎮居民大病保險實施方案

為貫徹落實醫改“十二五”規劃和社會保障“十二五”精神，進一步完善城鎮居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，按照國家發展改革委等6部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）和省深化醫藥衛生體制改革領導小組《關于印發〈黑龍江省城鎮居民大病保險工作實施方案〉的通知》（黑人社發〔2014〕55號）要求，結合我市實際，制定本方案。

一、指導思想

為貫徹落實黨的十八大和十八屆三中全會有關要求，認真落實國家部委文件精神，圍繞和諧社會的主線，不斷增強服務民生、保障民生的責任感和緊迫感，加快推進重特大疾病醫療保障制度建設，解決城鎮居民大病保險問題，維護群眾的切身利益，促進社會的和諧穩定。

二、基本原則

城鎮居民大病保險堅持“以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展，因地制宜、機制創新”的原則，提高大病醫療保險的運行效率、服務水平和運行質量，探索建立城鎮居民大病保險運行的長效機制，切實減輕城鎮居民大病醫療費用負擔。

三、籌資機制

（一）籌資標準。每人每年20元。

（二）資金來源。從城鎮居民基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。

四、保障內容

（一）保障對象。為參加我市城鎮居民基本醫療保險的人員。

（二）保障范圍。對參保居民當年累計住院費用報銷金額達到居民基本醫療最高支付限額且符合居民大病條件的醫療費用（指實際發生，符合基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目》和《服務設施標準目錄》的醫療費用）給予二次報銷。

（三）保障水平。對城鎮居民基本醫療保險最高支付限額（暫定6萬元）以上的住院費用，支付比例為50%；年度最高支付限額為4萬元，其余部分個人負擔。

（四）政策銜接。居民大病保險實行后，參保居民的住院醫療費用應按照“先基本醫療保險、后大病保險”的順序報銷。

五、承辦方式與管理機制

（一）承辦方式。居民大病保險暫由醫療保險經辦機構承辦，待條件成熟，依法通過市政府采購中心公開招投標的形式選定商業保險機構承辦，中標的商業保險機構應承擔經營風險，自負盈虧，并實行合同管理。

（二）資金管理。城鎮居民大病醫療保險，按照基本醫療保險“以收定支、收支平衡”的基金原則運行。本方案實施后，隨社會經濟發展，視大病統籌醫療保險基金運行實際，適時調整保險費用標準、支付標準和最高支付限額。

（三）服務管理。醫療保險經辦機構，應加強與定點醫院的銜接，密切合作，完善服務流程和管理，為參保人員提供“一站式”服務。

（四）風險管理。醫療保險經辦機構應進一步加強對居民大病保險基金的管理，不斷提高服務質量，加快結算速度，降低管理成本，不斷提高償付能力，努力規避居民大病基金運行的風險，維護參保居民的合法權益。

六、工作要求

（一）加強領導。充分認識開展城鎮居民大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，建立由市醫改辦、人力資源和社會保障、衛生計生、財政、民政等部門組成的大病保險工作協調推進機制，加強對居民大病保險工作的指導與監督。市人社局作為居民大病保險的主管部門，要將籌資標準、待遇水平、報銷流程、結算方式的確定情況定期向社會公開，并通過日常檢查、抽查、受理投訴等方式，對違法違規行為及時處理。財政部門要明確居民大病保險的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審核部門按規定進行審計。

（二）注重宣傳。加強對居民大病保險政策的宣傳和解釋，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，為居民大病保險實施營造良好的社會環境，使群眾真正享受到居民大病保險的實惠和便利。

（三）穩步推進。充分考慮居民大病保險保障的穩定性和可持續性，積極探索居民大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等。及時解決發現的問題，不斷總結經驗，加強對大病保險工作進展和運行情況進行總結評價。