七臺河市城鄉居民基本醫療保險

第一章 總 則

第一條 為有效整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進社會公平正義，增進人民福祉，推動醫療保險事業可持續發展，規范和統一城鄉居民基本醫療保險業務經辦工作，根據《中華人民共和國社會保險法》、《黑龍江省城鄉居民基本醫療保險實施意見》（黑政發〔2016〕36號）、《關于建立城鄉居民醫療保險制度的指導意見》(黑人社規〔2017〕9號)和《七臺河市整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案》（七政辦發〔2016〕54號）等文件精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內的城鄉居民基本醫療保險參險人員。

第三條 建立城鄉居民醫療保險制度遵循以下原則

（一）堅持籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平及各方面的承受能力相適應；

（二）堅持基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康保險等制度有效銜接；

（三）堅持基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保醫保基金安全平穩運行；

（四）堅持總體規劃、統籌城鄉、整合資源、提高效率，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

第四條 建立城鄉居民醫療保險制度的目標任務

整合城鎮居民醫保和新農合資源，建立統一的城鄉居民基本醫療保險管理體系，實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度。

第五條 城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌。即統一籌資政策、待遇水平，統一經辦流程和信息系統。城鄉居民醫保基金以市本級（含市轄區）、所轄縣為單位分級運行，市本級（含市轄區）城鄉居民基本醫療保險業務由市社會醫療保險局統一經辦。建立風險調劑金制度，風險調劑金從市、縣城鄉居民醫保基金中提取，籌資比例為上年籌資總額的5%。

第六條 市人力資源和社會保障局負責全市基本醫療保險政策貫徹落實、組織協調、監督管理工作；區（縣）人力資源和社會保障局負責本轄區內城鄉居民醫療保險的管理工作。

市社會醫療保險局負責指導全市的城鄉醫保經辦工作，負責組織對各級經辦人員進行政策宣傳、培訓和業務考核，負責對協議醫療服務機構管理、考核及費用結算；負責城鄉醫保待遇審核支付、財務管理、稽核與管理等工作，負責組織開展城鄉醫保政策的宣傳工作。

各區(縣)醫療保險經辦機構負責組織開展本轄區城鄉居民參保登記、繳費及參保人員檔案管理；負責向市社會醫療保險局匯總上報各類統計報表；負責對社區（街道）、鄉鎮、村委會進行業務指導、監管和檢查；負責城鄉醫保政策的宣傳。

社區（街道）、鄉鎮、村委會勞動保障機構負責對城鄉居民參保登記的信息錄入、保費收繳、檔案管理和參保信息上報，負責醫保政策的宣傳與咨詢工作。

第七條 市、區（縣）人社、財政、民政、教育、審計、扶貧辦等有關部門按照各自職能，協調做好城鄉醫保相關工作。

第二章 參保登記管理

第八條 參保范圍

（一）城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。包括城鎮非從業居民、農村居民、各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、新生兒等；

（二）參保人員不得同時參加城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險，不得重復享受醫療保險待遇；

（三）在統籌地區取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫療保險的，可在居住地選擇參加城鄉居民醫保，參保地財政部門應按照本地參保人員標準給予補助。

第九條 參保繳費期

（一）城鄉居民基本醫療保險按照自然年度計算參保周期，實行年預繳費制度，每年繳納一次，原則上每年第四季度（10月至12月）為集中辦理下一年繳費期，視情況可延長至次年2月末，城鄉居民的參保登記工作在繳費期內集中辦理，新參保的城鄉居民從繳費之日起60日后享受基本醫療保險待遇；

（二）在校學生每年9-10月份集中辦理參保登記；

（三）新生兒參加繳費時間為出生之日起90日內,參保后從繳費之日起享受醫保待遇；

（四）復員轉業軍人、大中專畢業生等因戶籍變動等客觀原因導致未能在統籌地區規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，可在辦理戶籍手續后90日內參加城鄉居民醫保，按當年度城鄉居民醫保籌資標準（含個人繳費和財政補助）一次性全額繳納基本醫療保險費，從繳費的下月起享受基本醫療保險待遇；

（五）職工醫保參保人員在辦理停保手續60日內參加城鄉居民醫保，按當年度城鄉居民醫保籌資標準（含個人繳費和財政補助）一次性全額繳納基本醫療保險費，從繳費的下月起享受基本醫療保險待遇；

（六）新參保的城鄉居民未在規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，按當年度城鄉居民醫保籌資標準（含個人繳費和財政補助）一次性全額繳納基本醫療保險費，從繳費之日起60日后享受基本醫療保險待遇；

（七）城鄉居民補繳欠費的，按年度籌資標準的全額（含個人繳費和財政補助）繳納基本醫療保險費。

第十條 為提高城鄉居民參保登記信息的準確性，經辦機構應與轄區公安、民政等部門建立信息溝通機制。

第十一條 城鄉居民參保后，因身份證號碼、統籌區域內戶籍所在地等基本信息發生變更時，應攜帶相關材料及時到區（縣）經辦機構辦理變更登記手續。

第十二條 參保城鄉居民死亡、失蹤、出國定居的，應注銷其醫保關系。參保人（或指定受益人、法定繼承人）持相關證件、材料到區（縣）經辦機構辦理。

第三章 基金征收管理

第十三條 城鄉居民醫保基金按照個人繳費、政府補助相結合為主的籌資方式籌資，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。城鄉居民基本醫保（含學生兒童）的最低個人繳費標準和財政補貼標準要依據國家和省里每年確定的標準執行。各相關單位要全面落實資助困難群眾參保政策，確保其納入基本醫療保險和大病保險范圍。根據醫療救助資金籌集情況、基本醫療保險繳費標準以及個人承擔能力等明確資助額度，低保對象和特困人員由民政全額資助其個人繳費部分，建檔立卡貧困人口中的低保對象和特困供養對象由民政全額資助其個人繳費部分，其他建檔立卡貧困人口由區（縣）級財政予以全額資助其個人繳費部分。城鄉居民醫保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，應當按規定及時、足額撥付到位。

第十四條 凡由各級政府或相關主管部門統一組織繳費申報的，以社區（街道）、鄉鎮和學校為單位。

（一）城鄉居民以社區（街道）和鄉鎮、村委會為單位辦理；

（二）全日制學生以學校為單位，當年一次性辦理參保登記并組織參保，由經辦人錄入、匯總參保學生個人信息；

（三）各級民政等部門為所管理的特殊群體進行年度資格認定后，匯總參保人信息到市、區（縣）醫保經辦機構進行申報。市、區（縣）醫保經辦機構核定財政補助金額與民政資助金額。

第十五條 待遇核定及管理

（一）集中參保期連續繳費的參保居民由社區（街道）和鄉鎮、村委會勞動保障機構匯總后，于每年12月25日前報送區（縣）醫保經辦機構核定，市（縣）社會醫療保險局核對參保繳費人數、個人繳費金額和參保資助金額無誤后，從次年的1月1日至12月31日享受醫保待遇；

（二）連續繳費的在校學生于每年學生集中參保期結束后5日內，由所在社區勞動保障機構將信息報送到區（縣）醫療保險經辦機構，經核對參保繳費人數、個人繳費金額和資助金額無誤后，從繳費當年的9月1日至次年8月31日享受醫保待遇。

第十六條 區（縣）醫療保險經辦機構匯總城鄉居民繳費情況，建立繳費信息數據庫和參保繳費臺賬，生成《城鄉居民基本醫療保險參保繳費情況統計表》。

第四章 保障待遇

第十七條 建立城鄉居民醫保門診統籌制度、門診特定病種統籌制度、住院統籌制度和大病醫療保險制度。市、區（縣）不再設立家庭賬戶（個人賬戶），原家庭賬戶（個人賬戶）余額繼續使用，直至清零。

第十八條 參保人就醫實行實名制管理，即參保人持本人社會保障卡或居民身份證到定點醫療機構就醫。定點醫療機構及醫保服務醫(藥)師應通過社會保障卡或居民身份證核實就醫參保人身份，建立健全參保人員就醫身份核對查驗制度。

第十九條 普通門診統籌

完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌制度。80周歲以上（含80周歲）普通門診不設起付線，參保城鄉居民在定點醫療機構就醫，符合《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》的門（急）診醫療費用，每次按90%的比例予以報銷，每人每年統籌基金最高支付限額為500元。

第二十條 門診特定疾病

（一）城鄉醫保參保人進行門診特定病種（以下簡稱“門特”）登記，應在市社會醫療保險局確定的具有門特病診斷資格的協議服務機構，門特登記的信息包括：參保人的社會保障信息卡或身份證、病歷(三級以上醫院)、診斷書；

（二）同時符合多種特病待遇的，只允許最多申報兩種；

（三）給予登記的協議服務機構組織衛生專家按照診斷標準作出門特鑒定，鑒定合格的信息上報至市社會醫療保險局復核并備案；

（四）門特登記參保人在登記有效期內，對已選擇的門特服務機構需要變更的，應在規定的時間到門特鑒定機構變更門特服務機構，由門特鑒定機構將變更信息報送至市社會醫療保險局復核并備案；

（五）門診特定病種的范圍及支付情況

1.尿毒癥透析。醫療費用符合標準的，由統籌金支付90%；

2.肝、腎移植術后：醫療費用符合標準的，由統籌金支付90%，每年最高支付額為2萬元；

3.癌癥放療。患者在門診進行放療時，醫療費用符合標準的，按個人統籌支付比例支付，每年最高支付額為2萬元。

第二十一條 基本醫保住院醫療待遇

（一）參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，起付標準以下由個人支付；起付標準以上由住院統籌基金按比例支付，額度不超過住院統籌基金年度最高支付限額；

（二）城鄉居民住院起付標準和住院費用報銷比例，按照定點醫療機構分別設定。二級及以上定點醫療機構首次住院起付標準為400元、第二次為300元、第三次以后為200元，政策范圍內住院報銷比例為70%；一級及以下定點醫療機構住院起付標準100元，政策范圍內住院報銷比例為 80 %。基本醫療保險金年度最高支付限額為 6 萬元。

第二十二條 轉診轉院

（一）具有轉診轉院責任的定點醫療機構應加強對城鄉居民參保人員跨統籌范圍轉診轉院的管理。參保人員因病情需要轉往統籌地區以外的定點醫療機構診治的，應按轉院程序辦理；

（二）參保人員或代辦人持社會保障卡或居民身份證等相關材料到指定醫院進行轉診轉院備案。

第二十三條 參保人員在統籌地區外短期停留期間因突發疾病急診住院治療的,應由就醫醫院出具參保人員住院診斷證明和入院通知書等證明材料，應當在入院治療5個工作日內（節假日順延），到統籌地區經辦機構或指定的協議服務機構辦理急診登記，符合急診的，發生的住院醫療費用按規定予以報銷。

第二十四條 異地就醫

異地就醫是指在統籌地區以外長期居住的城鄉醫保參保人員，含以下幾種情況，1.在統籌地區以外居住6個月以上（異地派出所居住證明）；2.參保學生在外地就讀、實習超過4個月的（所在學校出具證明）。

以上情況的城鄉居民參保人應向市、縣社會醫療保險局提出異地安置登記申請，填寫《城鄉居民基本醫療保險異地安置備案表》并按規定選擇1-3家不同等級居住地的醫療保險定點醫療機構，經市、縣社會醫療保險局登記備案后，參保人在備案后的異地協議服務機構發生的符合規定的醫療費按規定予以報銷。

第五章 醫療待遇審核和結算

第二十五條 城鄉居民醫保報銷范圍包括門診統籌費用、門診特殊疾病費用、住院費用和生育醫療費用。　

第二十六條 城鄉居民醫保參保人員在本市定點醫療機構就醫住院的治療費用，由定點醫療機構實行即時結算。

第二十七條 城鄉居民醫保參保人員因異地安置、異地急診、轉診轉院等原因發生的異地就醫的醫療費用，或者因急診搶救在非定點醫療機構發生的醫療費用結算（在異地即時結算的除外），按以下方式辦理。

（一）參保患者在出院后1個月之內，攜帶住院費用收據、診斷書、轉診審批材料、住院病歷、出院費用清單、本人建設銀行卡（或存折）的復印件，到給予轉診的醫院結算；

（二）急診治療結束后，持急診申請材料、住院費用收據、診斷書、住院病歷、出院費用清單、本人建設銀行卡（或存折）的復印件，到指定的醫院結算；

（三）異地安置人員在外地住院，出院后攜帶《異地居住人員就醫證》、住院費用收據、診斷書、住院病歷、出院費用清單、本人建設銀行卡（或存折）的復印件，到指定的醫院結算。

第二十八條 參加城鄉居民醫保的孕產婦住院分娩，發生的符合規定的醫療費用納入城鄉居民基本醫療保障統籌基金支付，住院醫療費在定點醫療機構直接定額結算。定額標準為：自然分娩年度最高支付限額800元，剖宮產年度最高支付限額1100元。實際住院費用低于定額標準的據實結算，超過定額標準的按定額標準支付。孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關政策支付。

第六章 保障范圍

第二十九條 城鄉居民基本醫療保險基金的支付范圍和待遇審核，按照《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》和城鄉居民醫保服務協議的規定執行。

（一）乙類藥品自付比例10%；

（二）國產醫用材料部分支付，進口醫用材料不予支付。

第三十條　參加基本醫療保險的城鄉居民有下列情形之一，發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘自殺導致受傷害或死亡的、發生意外傷害、交通事故的；

（六）整形、美容手術的;

（七）國家和省、市規定不予支付的其他情形。