赤峰市大病醫療保險管理辦法為完善醫療保險制度，健全多層次醫療保障體系，減輕參保人員經濟負擔，根據《赤峰市人民政府關于調整城鎮醫療保險和職工生育保險待遇等有關事宜的通知》(赤政字[2013]194號)

第一條

為完善醫療保險制度，健全多層次醫療保障體系，減輕參保人員經濟負擔，根據《赤峰市人民政府關于調整城鎮醫療保險和職工生育保險待遇等有關事宜的通知》(赤政字[2013]194號)和《赤峰市居民基本醫療保險辦法》(赤政辦發[2016]53號)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于本市城鎮職工基本醫療保險和居民基本醫療保險的參保人員。

第三條

我市城鎮職工和居民大病醫療保險實行市級統籌，由市醫療保險經辦機構經辦。市醫療保險經辦機構通過公開招標的形式，向商業保險機構購買大病醫療保險服務，選擇符合條件的商業保險公司按照非營利性的方式承辦。

第四條

大病醫療保險資金實行專戶管理、獨立核算、專款專用。

第五條

市人力資源社會保障部門負責全市大病醫療保險的政策制定、組織協調、指導監督等工作;

旗縣區人力資源社會保障部門負責本地區大病醫療保險的組織協調等工作;

市醫療保險經辦機構負責大病醫療保險相關業務資料的審核并按照協議進行管理和經辦;

旗縣區醫療保險經辦機構負責本地區大病醫療保險相關業務資料的初審、核算及撥付。

第六條

城鎮職工和居民基本醫療保險基金有結余時,從基本醫療保險結余基金中劃出一定比例或額度作為大病醫療保險費，結余不足時,在醫療保險年度提高籌資時統籌解決資金來源。

第七條

大病醫療保險資金按實際參保人數及當年確定的籌資標準籌集，所籌資金向商業保險機構一次性劃轉80%，其余20%作為年度考核預留款，經考核后再予以結算。

2017年度城鎮職工和居民大病醫療保險籌資標準分別為每人60元和45元。

第八條

大病醫療保險與基本醫療保險相銜接。大病醫療保險的保障范圍為合規醫療費，即符合內蒙古自治區統一管理的城鎮基本醫療保險“藥品目錄”“診療項目”和“醫療服務設施標準”的住院醫療費用。

第九條

大病醫療保險按住院醫療費用數額分段給予補償，對參保人員一個自然年度發生的住院(含按住院管理的門診慢性病)醫療費用，經基本醫療保險補償后，個人累計負擔的合規醫療費用超過大病醫療保險起付標準以上部分，由大病醫療保險給予補償。

自2017年起，城鎮職工和居民大病醫療保險起付標準分別為3萬元和2萬元，個人累計負擔合規醫療費起付標準以上10萬元(含10萬元)以下部分給予50%補償;10萬元以上20萬元(含20萬元)以下部分給予60%補償;20萬元以上25萬元(含25萬元)以下部分給予70%補償，大病醫療保險年度最高支付限額為個人負擔合規住院醫療費用25萬元。

第十條

參保人員從享受基本醫療保險待遇之日起同時享受大病醫療保險待遇。參保人員停止享受基本醫療保險待遇，同時停止享受大病醫療保險待遇。

第十一條

參保人員應該享受的基本醫療保險待遇和大病醫療保險待遇實行”一站式”即時結算服務，參保人員在協議醫療機構住院就醫，按規定支付應由個人自付的費用;應由醫保資金支付的費用，由醫療保險經辦機構與協議醫療機構按相關政策結算。

參保人員住院醫療費用不能在所住醫療機構直接結算的，先由個人全額墊付。出院后，憑醫療費收據、費用清單、病歷復印件、診斷書和社會保障卡等就醫資料到參保地醫療保險經辦機構結算。涉及大病醫療保險部分，由市醫療保險經辦機構與商業保險公司結算。

城鎮職工和居民大病醫療保險費用支付金額應以《赤峰市城鎮職工(居民)大病醫療保險費用審核單》(表樣附后)為準。

第十二條

承辦大病醫療保險的商業保險機構須具有獨立法人資格，在國內經營健康保險專項業務5年以上，總部同意分支機構參與當地城鎮職工和居民大病醫療保險業務，有建設與社會保險信息系統對接的大病醫療保險信息系統的能力。

第十三條

市人力資源社會保障部門遵循《中華人民共和國政府采購法》的招標方式和程序，利用政府統一的招標

平臺，選定大病醫療保險的承辦機構，每一承辦期為3年。

發生流標的，應當重新組織招標。重新招標仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標的，經政府采購監管部門審核同意后，可采用競爭性談判、詢價或單一來源方式確定承辦大病醫療保險的商業保險機構，確保大病醫療保險政策的延續。期間大病醫療保險業務由市醫療保險經辦機構承擔，確保參保人員享受大病醫療保險待遇。

第十四條

承辦大病醫療保險統一使用《內蒙古自治區城鄉居民大病保險合同范本》(城鎮職工大病醫療保險合同參照執行)。醫療保險經辦機構與商業保險承辦機構簽訂服務合同，明確保障范圍、保險責任、承保要求、費用標準、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責任、責任免除等內容。

第十五條

承辦大病醫療保險的商業保險機構應依照服務合同按時足額支付相關醫療費用，并承擔開展大病醫療保險業務相關費用。

第十六條

大病醫療保險承辦服務合同期結束時，醫療保險經辦機構對服務合同期內劃撥資金進行清算。清算按照“自負盈虧，保本微利，收支平衡”的原則進行。因基本醫療保險政策調整而產生的政策性虧損按照服務合同規定處理，非政策性虧損由商業保險機構承擔。

第十七條

大病醫療保險承辦機構未履行服務合同的，應當承擔違約責任;情節嚴重的，可終止服務合同，大病醫療保險資金剩余部分全額收回，并入基本醫療保險基金。