日前，《包頭市居民大病保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）經市政府辦公廳印發實施，而在此之前，我市有新農合大病保險及城鎮居民大病補充醫療保險。這也標志著，我市自2016年7月整合城鄉居民（城鎮居民和農牧民）基本醫療保險后，有了統一的大病保險實施辦法。按照此辦法，居民大病保險起付線為13000元，在一個自然年度內居民個人大病保險最高支付限額為12萬元。

大病保險實行市級統籌

據悉，居民大病保險是指參加居民基本醫療保險人員（以下簡稱參保人員）在患大病發生高額醫療費用的情況下，對居民基本醫療保險報銷后需個人承擔的政策范圍內醫療費用給予保障。凡我市參保人員都要參加居民大病保險，包括建檔立卡的貧困人口。

我市居民大病保險工作由市人社局牽頭，市財政局配合，市醫療保險經辦機構具體負責，委托有資質并通過招標方式確定的商業保險公司代理承辦（以下簡稱商業保險公司）。市醫療保險經辦機構集中向商業保險公司投保并按年度簽訂保險合同，合同期限為3年。

另外，我市居民大病保險實行市級統籌，全市實行統一政策、統一待遇標準、統一管理、統一業務流程、基金統收統支。我市居民大病保險籌資標準以自然年度為單位，通過招標的方式與商業保險公司確定，參保人員個人不另行繳費。

《實施辦法》要求，商業保險公司必須遵循“收支平衡、保本微利”的原則，盈利率控制在當年籌資額的5%以內，超出部分全部返還居民基本醫療保險基金，并對政策性虧損建立動態調整機制。居民大病保險費籌資標準、待遇水平和最高支付限額，根據我市醫療費用增長、醫保政策調整和大病保險實際支付水平等實際情況，由市人社局報請市人民政府同意后適時調整。

超過起付線分段報銷

按照實施辦法規定，居民大病保險待遇享受時間、結算年度與居民基本醫療保險一致。居民大病保險起付線為13000元，在一個自然年度內，參保人員因大病單次或多次住院，經居民基本醫療保險報銷后，個人承擔部分超過起付線的，商業保險公司按規定對超過起付線以上的部分及時給予報銷，報銷具體分段支付比例為：超過13000元—50000元的部分，按70%報銷；50001元—100000元的部分，按80%報銷；100001元以上的部分，按85%報銷。建檔立卡的貧困人員政策范圍內醫療費用具體為報銷起付線降低50%，分段報銷比例每段提高5個百分點。在一個自然年度內居民個人大病保險最高支付限額為12萬元。

病殘兒童及重度殘疾人在區（旗、縣）級、蘇木（鄉、鎮）級定點醫療機構住院治療，取消居民大病保險報銷起付線，直接按比例報銷。

而參保人員患大病未按規定辦理轉院登記備案手續，在異地住院治療的，經居民基本醫療保險報銷后，個人承擔的政策范圍內醫療費用累計達到起付線以上的部分按20%報銷。

另外，對于無第三方責任意外傷害事故的保障待遇，實施辦法也做了特別的規定。參保人員發生無第三方責任意外傷害事故而發生醫療費用的，待遇標準按照居民基本醫療保險政策執行。在校在園學生發生無第三方責任意外傷害事故而發生醫療費用的，治療終結后，其門診、急診醫療費用，超過100元以上的部分由居民大病保險基金支付70%，最高支付限額為每年2000元。在校在園學生發生無第三方責任意外傷害事故造成死亡的，一次性給予20000元醫療補償。

值得注意的是，居民大病保險待遇起始享受日期以居民基本醫療保險待遇起始享受日期為準。該實施辦法自印發之日起施行，有效期為5年。《包頭市人民政府辦公廳關于印發包頭市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法（試行）的通知》同時廢止。

居民大病保險保障范圍

（一）發生無第三方責任意外傷害的住院醫療費用；

（二）發生符合靶向藥物報銷范圍內的費用；

（三）未按規定辦理轉院登記備案手續，在異地住院治療的費用；

（四）在校在園學生發生無第三方責任意外傷害事故，其門診、急診醫療費用；

（五）在校在園學生發生無第三方責任意外事故造成死亡的。

參保人員發生的醫療費用屬于下列情形之一的，居民大病保險不予支付

（一）在國外或港、澳、臺地區的；

（二）自殺、自殘的（精神病除外）；

（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的；

（四）交通事故、民事傷害、醫療事故等應由第三方承擔責任的；

（五）居民基本醫療保險規定的其他不予支付項目。