遵義大病醫保怎么辦理流程,遵義大病醫療報銷怎么報

一、醫保扶貧保障對象

建檔立卡貧困人口、特困人員。

二、醫保扶貧參保資助政策

建檔立卡貧困人口參加城鄉居民醫保，個人繳費部分區級財政給予每人每年100 元參保資助；特困人員給予全額參保資助(即每人每年 220 元資助)。

注：對具有多重身份屬性的人員，原則上按照就高不就低資助，不能重復享受資助，資助數額不得超過年度個人參保繳費標準。

三、醫保扶貧待遇政策

（一）基本醫保

堅持基本醫保責任邊界，嚴格執行基本醫療保障支付范圍和標準，具體支付范圍和標準按照《遵義市匯川區人民政府辦公室關于印發〈遵義市匯川區新型農村合作醫療補償方案〉的通知》（匯府辦發〔2018〕79號）執行。統籌基金支付封頂線（即最高支付限額）從20萬元提高到25萬元。

取消“建檔立卡貧困人口住院起付線降低50%”和“門診、住院報銷提高5個百分點”政策。

（二）大病保險

醫保扶貧保障對象住院費用經基本醫保報銷后，個人自付合規費用納入大病保險報銷，實行年度累計計算，取消封頂線。經轉診備案，大病保險住院起付線為3000元，較一般人群降低50%；年度累計住院自付合規費用在3000元至6萬元之間的，大病保險報銷比例為65%，較一般人群提高5%；年度累計住院自付合規費用在6萬以上的，大病保險報銷比例為90%；未經轉診備案的，大病保險起付線為6000元，年度累計住院自付合規費用報銷比例為30%。

（三）醫療救助

經過基本醫保、大病保險報銷后，特困人員、建檔立卡貧困人口中的低保長期保障戶和低保戶中的80歲以上人員以及重大疾病患者的合規住院費用個人自付部分在年度最高救助限額（3萬元）內給予全額救助；其他建檔立卡貧困人口的合規住院費用個人自付部分在年度最高救助限額（3萬元）內給予70%比例救助。

取消原扶貧“兜底扶助”、“確保經轉診住院費用實際報銷比例達到90%” 及“對長期生病吃藥但不符合慢病證辦理政策患者的非營利性醫療機構門診發票診病治病費用報銷50%，每人每月報銷不超過100元，全年限額1000元”政策。

案例1：患者因腰椎滑脫到遵義醫學院附院住院，住院總費用70563.88元，其中，合規住院費用70093.92元，自費費用469.96元。該患者辦理了轉診，按醫保扶貧報銷政策，基本醫保報銷40875.48元，大病保險報銷16133.53元，醫療救助9159.44元，三重保障報銷合計66168.45元，個人自付費用4395.43元，實際報銷比例達93.77%。

案例2：患者因先兆流產到遵義醫學院附院住院，住院總費用4523.72元，其中，合規住院費用3623.52元，自費費用900.2元。該患者辦理了轉診，按醫保扶貧報銷政策，基本醫保報銷1167.94元，因基本醫保報銷后合規自付費用未達到大病保險起付線3000元，大病報銷0元，醫療救助1718.91元，三重保障報銷合計2886.85元，個人自付費用1636.87元，實際報銷比例達63.82%。

案例3：患者因關節病到匯川區人民醫院住院，住院總費用5055.35元，其中，合規住院費用4836.37元，個人自費費用218.98元。按醫保扶貧報銷政策，基本醫保報銷3709.10元，因基本醫保報銷后合規自付費用未達到大病保險起付線3000元，大病報銷0元，醫療救助789.09元，三重保障報銷合計4498.20元，個人自付費用557.15元，實際報銷比例達88.98%。

案例4：患者因慢性肺病到山盆中心衛生院住院，住院總費用3154.86元，其中，合規住院費用3118.86元，個人自費費用36元。按醫保扶貧報銷政策，基本醫保報銷2523.6元，因基本醫保報銷后合規自付費用未達到大病保險起付線3000元，大病報銷0元，醫療救助416.68元，三重保障報銷合計2940.28元，個人自付費用214.58元，實際報銷比例達93.2%。

從以上四個案例看出：一是按照中央、省、市提出“既不拔高標準、吊高胃口，又不降低標準、影響質量”以及“盡力而為、量力而行”要求，嚴格執行現行的醫保扶貧政策；二是大病、重病在省市級醫院住院報銷費用偏高，小病偏低，常見病、多發病在基層醫院住院報銷費用偏高，所以大病重病進大醫院，小病、常見病、多發病進基層醫院。

四、報銷流程

五、目錄外醫療費用占比

醫保扶貧保障對象到各定點醫療機構住院及門診治療所用的醫保目錄外藥品、耗材、檢查化驗費等醫療費用占比，原則上不超過10%，超出部分由定點醫療機構自行承擔（高額高值醫用耗材的疾病除外）。

六、大病專項救治政策

（一）大病專項救治病種及報銷政策

1.兒童先天性心臟病（含房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈狹窄、法氏四聯征以及合并兩種或以上的復雜性先心病）、兒童白血病（含急性淋巴細胞白血病和急性早幼粒細胞白血病）、白內障、尿道下裂按病種定（限）額，新農合報銷80%，醫療救助報銷20%，超過定（限）額的部分醫院承擔。

2.終末期腎病按病種定額，新農合報銷90%，剩余10%由大病保險和醫療救助按醫保扶貧報銷政策按規定的比例報銷，超過定額的部分醫院承擔。

3.食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、血友病、地中海貧血、唇腭裂按病種定（限）額，新農合報銷80%，剩余20%由大病保險和醫療救助按醫保扶貧報銷政策規定的比例報銷，超過定額的部分醫院承擔。

4.肝癌、塵肺、神經母細胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤按醫保扶貧住院報銷政策，由新農合基本醫保、大病保險、醫療救助分別按醫療扶貧報銷政策規定的比例報銷。

取消原慢性粒細胞性白血病大病專項救治報銷政策。

（二）救治流程：鎮（街）衛生院初篩罹患上述大病貧困患者名單報區衛健局→區衛健局組織專家進行篩查認定，指定專項救治醫院，并將認定患者名單報區醫保局→區醫保局將集中救治患者信息維護進新農合管理平臺，進行新農合基本醫保、大病保險、醫療救助 “一站式”結算。