為貫徹落實《省人民政府辦公廳關于統一城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（黔府辦發〔2019〕28號），根據國家、省統一城鄉居民基本醫療保險制度和實行市級統籌的要求，從2020年起，全市實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度。經市人民政府同意，現提出如下實施意見。

一、基本政策（一）統一覆蓋范圍。全市城鄉居民除參加職工基本醫療保險的人員外，按照屬地管理和“先登記、后繳費”的原則，均參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）。城鄉居民原則上在戶籍地參加城鄉居民醫保，未在戶籍地參保的異地常住人口，可憑居住證在居住地參加城鄉居民醫保；在校大中專學生以學校為單位在學校所在地參加城鄉居民醫保；新生兒在戶籍地或父母居住地參加城鄉居民醫保；有困難的進城務工人員和靈活就業人員可參加城鄉居民醫保；未就業的港澳臺同胞和外籍人員，可憑港澳臺居民居住證、護照以及外國人永久居留證在居住地參加城鄉居民醫保。（二）統一參保繳費。全市城鄉居民按照省人民政府確定的個人繳費標準繳費。城鄉居民醫保個人按自然年度繳費，以集中征繳期繳費為主，零星繳費為補充的方式參保繳費。從2020年起，城鄉居民應在當年9月1日至12月31日集中征繳期內繳納次年城鄉居民醫保參保費用。未在集中征繳期繳費的城鄉居民、出生后90日內未參保繳費的新生兒，參加職工醫保的人員在職工醫保暫停60日內未參加城鄉居民醫保的，可以通過零星繳費方式參保，按當年個人繳費標準和政府補助標準之和繳納參保費用，從繳費之日起60日后開始享受城鄉居民醫保待遇。建檔立卡貧困人口、特困供養人員等11類特殊人群按省相關規定執行。（三）統一保障待遇。城鄉居民醫保在全市范圍內執行統一的保障范圍和支付標準，享受統一的基本醫療保險和大病保險待遇，享受統一的重大疾病定點救治待遇。建立城鄉居民門診保障制度，將城鄉參保居民在市域內二級及以下定點醫療機構發生的普通門診費用納入基本醫保支付范圍；將適合在門診治療的常見、多發的慢性病納入慢性疾病門診保障范圍；將長期在門診治療、費用較高的重大疾病納入重大疾病門診保障范圍。城鄉居民參保人員就醫所發生的政策范圍內住院醫療費用起付標準、支付比例按全市規定統一標準執行。建立城鄉居民大病保險制度，參保人員住院、慢性疾病門診和重大疾病門診發生的政策范圍內醫療費用，在基本醫療保險統籌基金支付后，個人累計負擔費用超過大病起付線以上的部分，由大病保險分段進行支付。具體標準根據經濟社會發展和醫保基金運行情況適時調整。（四）統一醫療保險目錄。執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施目錄，根據省級集中建設的相關系統數據庫，按照臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜和基金可承受的原則實施分類管理。使用乙類目錄和特殊診療項目所發生的費用按規定由城鄉參保居民個人先行自付后，剩余部分再按規定政策予以支付，超出政策范圍和支付標準的醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。（五）統一定點醫療機構。將原城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱原城鎮居民醫保）定點醫療機構和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）定點醫療機構統一更名為六盤水市城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構。全部納入定點管理范圍，對定點醫療機構實行統一管理。（六）統一基金管理。整合原城鎮居民醫保基金、新農合基金，設立六盤水市城鄉居民醫保基金，實行“收支兩條線”管理，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。由各級各部門代繳個人繳費部分等資金按規定時間和渠道上繳。建立市級風險儲備金制度，市級風險儲備金由市級統一管理。實行市縣兩級醫保基金責任分擔、激勵機制。二、重點任務（一）制定配套政策。制定統一的城鄉居民醫保基本政策，確保在全市的保障范圍、籌資標準、待遇水平的統一。妥善處理好統一過程中城鄉制度、新舊制度的銜接，實現平穩過渡。規范做好原城鎮居民醫保和新農合中同類人群不同的繳費方式和繳費政策，促進應保盡保，避免重復參保。要均衡城鄉保障待遇，穩定住院保障水平，合理確定起付標準、支付比例、最高支付限額，完善門診保障政策，建立健全普通門診統籌和慢性病、重大疾病門診統籌機制，為參保人員提供公平的醫療保障待遇。（二）完成基金合并。在完成原城鎮居民醫保和新農合基金的清算、劃轉和合并工作的基礎上，加強基金預決算管理，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理控制城鄉居民醫保基金當年結余率和累計結余率。提升基金管理層次，提高使用效率，獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。通過現有專戶整合更名設立城鄉居民醫保基金財政專戶，縣級不再設立，由市級負責基金預決算編制并組織實施。城鄉居民醫保整合前，原城鎮居民醫保基金出現的缺口，由整合后的城鄉居民醫保基金補足。從2020年起，城鄉居民醫保基金按年度預算分月撥付，實行季度清算。（三）提升經辦水平。全市要完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。要推進基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。要以流動人口和隨遷老人需求為重點，進一步簡化備案類型、備案條件、申報材料，優化簡化備案程序，利用電話、網絡、APP等方式，提供便捷備案服務。對因特殊原因未能直接結算的要做好手工報銷工作，縮短報銷時間，簡化報銷手續。（四）完善大病商保承辦機制。完善商業保險機構承辦城鄉居民大病保險機制，將并軌實施的城鄉居民大病保險作為承保對象整體委托商業保險機構經辦。健全醫保部門和商業保險機構雙方通過平等協商完善風險分擔機制，商業保險機構承辦大病保險出現超過合同約定的結余按規定返還醫保部門；如因醫保政策調整等政策性原因導致商業保險機構虧損的，由醫保基金和商業保險機構合理分擔。完善對商業保險機構的考核機制，建立健全以保障水平和參保人滿意的考核評估體系，并督促商業保險機構提高服務管理效能，在規范診療行為、控制醫療費用、引導合理就醫等方面發揮應有的作用。（五）加快信息化建設。按照國家、省統一部署，根據我市城鄉居民醫保政策完成系統調試改造，做好醫保基礎數據共享交換和比對清理，確保參保人員信息的唯一性、準確性，避免重復參保，切實保障參保人員醫療待遇。要確保現有信息系統的平穩運行，在并行系統中城鄉居民醫保數據可交換、可共享、可監控，綜合運用“互聯網+”、大數據、人工智能等技術，為參保人員提供方便快捷的醫療保障服務。（六）強化基金監管。全市要充分利用日常監管、年度考核、重點檢查、飛行檢查、異地交叉檢查等方式，保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，創新監管方式，通過大數據篩查、智能監管等信息技術手段，實行對定點醫療機構監督檢查全覆蓋，提升監管實效。要暢通監督舉報渠道，完善舉報獎勵、誠信管理和責任追究等監管機制，鼓勵社會力量參與監督。對違反相關法律法規騙取、套取城鄉居民醫保基金行為，依法依規嚴肅查處。加強協議處罰與行政處罰、行政執法與刑事司法的銜接，推進依法監管和部門聯動綜合監管，確保基金安全。完善醫療保險智能審核監控機制，開展對門診、住院等各類醫療服務行為的監控，動態調整智能審核監控規則，合理設置監控指標，規范監控標準，提高監控質量與效率。（七）助力醫保扶貧。將建檔立卡貧困人口全部納入基本醫保、大病保險、醫療救助制度全覆蓋范圍，實行實時動態參保政策，做到應保盡保，確保建檔立卡貧困人口連續穩定參保。落實建檔立卡貧困人口資助參保政策，堅持按規定標準，分類資助。進一步加強基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障功能，精準落實建檔立卡貧困人口醫療保障待遇傾斜政策。基本醫療保險要堅持公平普惠，按照統一后的城鄉居民醫保待遇政策執行；大病保險繼續執行起付線、支付比例和封頂線傾斜政策；嚴格按照國家和省醫保扶貧支付范圍和既定標準保障到位，切實防范過度保障和保障不到位。