什么叫城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) ？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)前身是新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就是根據(jù)國家整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“六統(tǒng)一”要求，不分城市和農(nóng)村，將原新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合，統(tǒng)一建立“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”（簡稱“居民醫(yī)保”）制度，在“覆蓋范圍、籌資政策、定點(diǎn)管理、保障待遇、報(bào)銷范圍（藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)施）、基金管理”等方面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一。

哪些人應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保 ？

除參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員外，其它所有城鄉(xiāng)居民均應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保。需要注意的是，已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的不得再參加居民醫(yī)保，即使繳了居民醫(yī)療費(fèi)用，也不能享受重復(fù)報(bào)銷，參保費(fèi)用不予退還。

居民醫(yī)保籌資什么時(shí)候開始？在哪繳費(fèi)？

2019 年度居民醫(yī)保個(gè)人參保費(fèi)用集中征收工作將于 10 月份開始（具體起止時(shí)間以文件為準(zhǔn)）。居民個(gè)人參保費(fèi)用由各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織籌集，各村（居）委會(huì)協(xié)助。請(qǐng)居民留意所在鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會(huì)通知，按時(shí)繳納參保費(fèi)用。除了當(dāng)?shù)噩F(xiàn)金繳費(fèi)，還可以通過微信等網(wǎng)上自助繳費(fèi)。

繳費(fèi)方式有哪些？

今年的繳費(fèi)方式有：現(xiàn)金繳費(fèi)、微信繳費(fèi)、自助機(jī)繳費(fèi)。

錯(cuò)過了集中繳費(fèi)期怎么辦？

集中繳費(fèi)期外，新生兒在出生后 3 個(gè)月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，須全額繳納年度參保費(fèi)用（含財(cái)政補(bǔ)貼部分），自其出生之日起產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用均納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍；在出生后 3 個(gè)月以后參加居民醫(yī)保的，自其繳費(fèi)次日起產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍。

其它人員在集中繳費(fèi)期外申請(qǐng)參保的，應(yīng)按當(dāng)年籌資總額（含財(cái)政補(bǔ)貼部分）繳納參保費(fèi)用，自參保繳費(fèi)到帳之日起 6 個(gè)月后方可享受居民醫(yī)保待遇。

2019年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是全市統(tǒng)一，不同的市籌資標(biāo)準(zhǔn)不一定相同。根據(jù)市人社局、財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)的文件規(guī)定，我市 2019 年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人參保費(fèi)用為260 元。

籌資繳費(fèi)要注意些什么？

A、居民已經(jīng)參加職工醫(yī)保、享受職工醫(yī)保待遇的，不得再繳費(fèi)參加居民醫(yī)保。同一個(gè)人不得在不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)重復(fù)繳費(fèi)。重復(fù)繳費(fèi)不享受重復(fù)報(bào)銷，且重復(fù)繳納的費(fèi)用不予退還。繳費(fèi)時(shí)需與家庭成員確認(rèn)是否有職工醫(yī)保，是否已經(jīng)繳了費(fèi)。

B、個(gè)人繳費(fèi)時(shí)須向工作人員索要收費(fèi)專用發(fā)票，通過網(wǎng)絡(luò)繳費(fèi)的，可能憑電子繳費(fèi)憑證換取發(fā)票；

C、核對(duì)家庭參保人員的姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話等信息。特別是姓名和身份證號(hào)碼，不正確的將無法進(jìn)行參保登記、制作社會(huì)保障卡，即使交了參保費(fèi)用，也無法正常享受醫(yī)保待遇 。

哪些人員可以免交個(gè)人參保費(fèi)用？

下列 9 類人員在鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會(huì)組織籌資時(shí)，自己不用繳費(fèi)，其個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政承擔(dān)。

A 城鄉(xiāng)低保對(duì)象，B 特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村五保對(duì)象，城市三無對(duì)象），C 具有我區(qū)戶籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者（白血病、經(jīng)公安部門認(rèn)定的易肇事肇禍貧困重癥精神病），D 享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的 20 世紀(jì) 60 年代精減退職職工，E 重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，F(xiàn) 享受政府基本生活保障的孤兒（困境兒童），G 區(qū)總工會(huì)核定的參加居民醫(yī)保的特困職工，H 已享受民政無固定收入重度殘疾人生活補(bǔ)貼殘疾人，I 以及建檔立卡低收入人口,上述 9 類人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個(gè)人繳費(fèi)由醫(yī)療救助基金全額給予資助。

新參保居民的社保卡怎么辦理？

“社會(huì)保障卡”是城鄉(xiāng)居民就醫(yī)報(bào)銷的必備憑證。2018 年及以前因參加職工或居民醫(yī)保，已經(jīng)領(lǐng)取社保卡的參保居民不再發(fā)放。新參保未領(lǐng)取社保卡居民須于 2019 年 1月 1 日起，由本人攜帶身份證到政務(wù)服務(wù)中心社保卡窗口申請(qǐng)辦卡；申請(qǐng)人不滿 16 周歲，由監(jiān)護(hù)人帶身份證和被監(jiān)護(hù)人的戶口簿進(jìn)行辦理。就醫(yī)時(shí)不出示社會(huì)保障卡，不享受醫(yī)保待遇。

居民醫(yī)保報(bào)銷程序是如何規(guī)定的？

居民憑本人社保卡報(bào)銷。門診報(bào)銷限在鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就醫(yī)繳費(fèi)時(shí)只支付個(gè)人承擔(dān)部分。在省、市、區(qū)、鄉(xiāng)村四級(jí)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院時(shí)在就診醫(yī)院出院辦理窗口即時(shí)辦理報(bào)銷；在未聯(lián)網(wǎng)的所在地城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院后憑相關(guān)材料到區(qū)社保中心醫(yī)保窗口（設(shè)在區(qū)政務(wù)服務(wù)中心一樓）辦理報(bào)銷。

2019年報(bào)銷政策有無變化？

門診報(bào)銷比例為 50%，年度報(bào)銷限額為 300 元。在一、二、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷首次起付線分別為 400 元、600 元、1000 元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例分別為 85%、75%、65%。和原新農(nóng)合相比，還有以下新變化。

（1）意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不再單獨(dú)設(shè)定 5000 元報(bào)銷定額，所有可報(bào)費(fèi)用與普通病例按一樣標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

（2）住院分娩醫(yī)療費(fèi)用不再設(shè)置最高限額，住院分娩醫(yī)療費(fèi)用納入普通住院報(bào)銷，報(bào)銷金額較前大幅增加。

（3）藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄統(tǒng)一使用江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，統(tǒng)一執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)目錄》，藥品品種增加至 2829 種，可以報(bào)銷的藥品數(shù)量顯著增多。

（4）提高了二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，縣區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例由原來的 70%提高到 75%，經(jīng)轉(zhuǎn)診至市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例由原來的 50%提高到 65%。二、三級(jí)醫(yī)院住院的大多是大病、重病，花費(fèi)較多，提高報(bào)銷比例后，大重病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將較前減輕。

（5）統(tǒng)一享受門診 18 種特殊診療項(xiàng)目（病種）待遇。門診特殊診療項(xiàng)目、病種數(shù)增加至 18 個(gè)：惡性腫瘤門診放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎衰竭透析治療、器官組織移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療、腦癱（0-6 歲搶救性康復(fù)）、血友病、慢性肝炎（含肝硬化）、再生障礙性貧血、支架（搭橋）術(shù)后抗凝治療（一年）、惡性腫瘤內(nèi)分泌治療、冠心病、高血壓（極高危）、重度糖尿病、精神類疾病、帕金森病、惡性腫瘤術(shù)后、結(jié)核病。門診特定項(xiàng)目（病種）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)為 750 元，但精神病患者門特起付線為 300元。參保患者在門診治療特定項(xiàng)目（病種）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院住院費(fèi)用報(bào)銷比例報(bào)銷。

（6）統(tǒng)一享受 18 種特殊藥品報(bào)銷待遇。特藥是指因治療重特大疾病需要使用一些費(fèi)用較高、療效確切且無其他治療方案可替代的特殊治療藥品。18 種特藥費(fèi)用報(bào)銷比例為 60%。特藥的使用實(shí)行“三定”管理，有一定的適應(yīng)癥，要履行申請(qǐng)、審批程序后方可享受報(bào)銷待遇。

困難群體有什么特殊醫(yī)療待遇？

農(nóng)村最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、具有我區(qū)戶籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者（由民政局核定）、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的 20 世紀(jì) 60 年代精減退職職工、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、享受政府基本生活保障的孤兒、區(qū)總工會(huì)核定的參加居民醫(yī)保的特困職工、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人（區(qū)殘疾核定），住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷起付線降低 50%，報(bào)銷例提高 5%，大病保險(xiǎn)起付線降低 50%，報(bào)銷比例提高 5%。建檔立卡低收入人口,大病保險(xiǎn)起付線降低 50%，報(bào)銷比例提高 5%。

門特如何辦理？

2019 年度門診特定項(xiàng)目（病種）申請(qǐng)辦理時(shí)間為 2018 年 11 月 20 日至 12 月 20 日，在下列醫(yī)院均可辦理：淮陰醫(yī)院（醫(yī)保科）、市一院（城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌辦）、市二院(醫(yī)保科)、市四院（醫(yī)保科）、市中醫(yī)院（醫(yī)保科）、八二醫(yī)院（縣、區(qū)醫(yī)保接待辦）、中山醫(yī)院（醫(yī)保科）、市三院（醫(yī)保科）。申請(qǐng)的居民請(qǐng)攜帶身份證、2 寸近期免冠照片 1 張、病史材料，自愿選擇上述 1 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理（選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)不能為變更），終末期腎病患者的血液透析治療也可自愿選擇劉老莊中心衛(wèi)生院。

什么是異地就醫(yī)，如何辦理？

異地就醫(yī)是指長期駐外人員（異地安置的退休人員 、異地長期居住或常駐異地工作、學(xué)習(xí)連續(xù)時(shí)間在 6 個(gè)月以上人員），經(jīng)本人申請(qǐng)、參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可以直接在居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，享受參保地就醫(yī)同等待遇。參保居民憑居住地的戶口本或居住證、異地工作或?qū)W習(xí)的相關(guān)證明，到區(qū)社保中心醫(yī)保窗口填寫《跨省異地登記表》或《省內(nèi)異地登記表》后即可完成異地就醫(yī)備案。

什么是大病保險(xiǎn)？報(bào)銷比例是多少？

大病保險(xiǎn)，實(shí)際上是指大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，是居民醫(yī)保待遇的組成部分；全市統(tǒng)一由市醫(yī)保中心與保險(xiǎn)公司合作，從籌集的居民醫(yī)保基金中劃出一定資金，為參保居民統(tǒng)一投保大病醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人因病產(chǎn)生大額（年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算）住院醫(yī)療費(fèi)用超過15000 元的部分，賠付比例為 50-85%。

報(bào)銷有沒有時(shí)間限制？

門診以及聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)。居民在非聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，須在出院后及時(shí)到區(qū)社保中心醫(yī)保支付（辦公地點(diǎn)在區(qū)政務(wù)服務(wù)中心一樓）窗口辦理報(bào)銷手續(xù)，每年度報(bào)銷截止時(shí)間為次年的 3 月 31 日。

哪些情況不報(bào)銷？

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍，不予報(bào)銷：

a、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

b、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

c、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

d、在境外就醫(yī)的；

e、國家和省規(guī)定不予報(bào)銷的其他情形。

居民醫(yī)保為什么要實(shí)行轉(zhuǎn)診制度？

（1）國務(wù)院、省、市、區(qū)均提出了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療要求，轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療的重要內(nèi)容之一；

（2）實(shí)行轉(zhuǎn)診能引導(dǎo)參保居民合理就醫(yī)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；

（3）分級(jí)診療是充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院功能主要措施之一。

轉(zhuǎn)診都有哪些規(guī)定？

參保居民就醫(yī)應(yīng)遵循基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療原則，到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院診療的，需由淮陰醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診證明；到市外三級(jí)醫(yī)院住院診療的，需要經(jīng)市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。居民因急診不能按照分級(jí)診療要求規(guī)定直接在就近醫(yī)院住院診療的，需在入院 5 個(gè)工作日內(nèi)憑接診醫(yī)院的門診病歷、急診證明到區(qū)醫(yī)保中心辦理備案手續(xù)后按轉(zhuǎn)診比例報(bào)銷；居民患傳染病可以直接到市傳染病醫(yī)院住院治療、重性精神病可以直接到市精神病院住院治療，住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)診比例出院時(shí)即時(shí)報(bào)銷。未按轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的，報(bào)銷比例下降 10%。未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到市外三級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷起付線，報(bào)銷比例下降 20%。在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些要求？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保居民進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時(shí)，要按照醫(yī)療規(guī)范提供診療服務(wù)，按醫(yī)保政策為居民進(jìn)行報(bào)銷。不得將檢查開單數(shù)、收治病人數(shù)與醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金掛鉤。要堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，不得亂檢查、濫用藥、亂收費(fèi)，不得為了提高收入而將門診可以治療的病人收住入院而進(jìn)行大量檢查、用藥，增加患者負(fù)擔(dān)，套取醫(yī)保基金。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過程出現(xiàn)違法、違紀(jì)、違規(guī)等行為怎么辦？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過程中違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范等行為，特別是出現(xiàn)亂檢查、亂收費(fèi)、亂用藥、亂治療及將門診可以治療的疾病收入住院等行為，首先由主管部門（衛(wèi)生計(jì)生委）負(fù)責(zé)監(jiān)督管理；違反物價(jià)政策亂收費(fèi)的，由價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)處理；造成醫(yī)保基金不合理支出或套（騙）取醫(yī)保基金的，由人社部門（醫(yī)保中心）調(diào)查處理。上述相關(guān)部門可以視違法違規(guī)情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行酌情處理。居民在就醫(yī)過程中發(fā)現(xiàn)自己的權(quán)益受到損害，可以主動(dòng)向相關(guān)部門進(jìn)行投訴舉報(bào)。

居民有哪些權(quán)利和義務(wù)？

符合參保條件的居民有繳費(fèi)參保的權(quán)利和義務(wù)。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院，有權(quán)利得到合理的治療并根據(jù)居民醫(yī)保規(guī)定享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療方案及費(fèi)用情況有知情權(quán)，對(duì)不合理的檢查、治療、用藥、收費(fèi)有投訴舉報(bào)權(quán)。居民在門診及住院期間，要詳實(shí)提供病史及病情，配合醫(yī)務(wù)人員診療、配合醫(yī)保中心檢查。居民不得將自己的社保卡借給他人進(jìn)行看病報(bào)銷，一經(jīng)查實(shí)，取消出借人年內(nèi)醫(yī)保待遇。