首先我們需要明確的是東莞職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于東莞城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來(lái)說(shuō)，東莞職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,東莞城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。東莞職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年?yáng)|莞職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于東莞職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。
東莞城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策
作為廣東改革開(kāi)放的先行地和創(chuàng)新發(fā)展的試驗(yàn)田，東莞依靠“三來(lái)一補(bǔ)”等勞動(dòng)密集性企業(yè)獲得了經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展。短短三十多年的時(shí)間從一個(gè)落后的農(nóng)業(yè)縣發(fā)展成為城市化、工業(yè)化比較發(fā)達(dá)的地級(jí)市。東莞GDP突破了6000億元，全市共有人口825.41萬(wàn)人，其中本市戶籍人口195.01萬(wàn)，市外戶籍人口占了76.4%。東莞市是不設(shè)縣的地級(jí)市，獨(dú)特的行政架構(gòu)和人口結(jié)構(gòu)，較早的出現(xiàn)了迅速增長(zhǎng)的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化需求和醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)供給不足的矛盾。
一、算好“政治賬”，織就醫(yī)保“安全網(wǎng)”
在上述背景下，東莞提出構(gòu)建與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體的城鄉(xiāng)一體化保險(xiǎn)體系，強(qiáng)調(diào)全民、公平、待遇適宜，打破人群身份界限、打破制度界限、打破繳費(fèi)待遇界限，徹底打破醫(yī)保領(lǐng)域的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，在同一制度內(nèi)滿足不同收入、不同戶籍和不同企業(yè)屬性個(gè)體的基本醫(yī)療保障需求。
東莞在構(gòu)建全民公平醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)程中，始終堅(jiān)持“人人享有，保障基本，政府責(zé)任，可持續(xù)發(fā)展”的發(fā)展思路。東莞實(shí)現(xiàn)“城鄉(xiāng)一體化”的主要路徑，是在制度設(shè)計(jì)和政策銜接上，前瞻性的把握政策機(jī)遇，平穩(wěn)的做好制度對(duì)接，逐步實(shí)現(xiàn)“三破三建”，推進(jìn)各類人群和制度的并軌：
報(bào)銷比例
一是打破身份戶籍界限，建立統(tǒng)一的參保制度。東莞市實(shí)施“三步走”戰(zhàn)略，從戶籍、身份、人群三個(gè)層面著手，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第一步是打破職工戶籍界限，早于2000年就將非本市戶籍職工納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，使其享有與本市戶籍企業(yè)職工同等的醫(yī)療保障待遇。第二步是打破居民城鄉(xiāng)戶籍界限，2004年結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式建立起統(tǒng)一的農(nóng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村農(nóng)民和城市戶籍居民在醫(yī)療保障上的無(wú)差異。第三步是打破就業(yè)人群和非就業(yè)人群體系分割，于2008年7月成功實(shí)現(xiàn)了企業(yè)職工和居民醫(yī)保的全面接軌，10月，按照“一個(gè)制度、多層保障”思路對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行重新架構(gòu)，對(duì)原統(tǒng)賬結(jié)合形式進(jìn)行調(diào)整，形成一個(gè)全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋全市所有的人群。
二是打破保費(fèi)征繳差異，建立可持續(xù)的籌資機(jī)制。2004年始，針對(duì)各鎮(zhèn)街經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡的狀況，采取“分層次、低水平、保基本、廣覆蓋、可持續(xù)”的原則進(jìn)行醫(yī)保籌資，逐步加大財(cái)政對(duì)農(nóng)村居民的補(bǔ)貼力度，逐步縮小城鄉(xiāng)居民之間、城鄉(xiāng)居民與職工之間的籌資差距，到2008年實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)水平一致。對(duì)于低保戶、五保對(duì)象、重度殘疾人和老年人，在公共財(cái)政上給與了特別傾斜，以體現(xiàn)普惠性和公平性，建立起“同等費(fèi)率、多方籌資、合理分?jǐn)偂⒇?cái)政補(bǔ)貼”的公平籌資機(jī)制。對(duì)制度重新整合，使國(guó)家機(jī)關(guān)、行政事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)等原來(lái)統(tǒng)賬結(jié)合形式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，按照全市職工平均工資為基數(shù)進(jìn)行繳費(fèi)，徹底完成了不同人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一。同時(shí)，搭建多層次的保險(xiǎn)體系，各用人單位和各類人員可自愿選擇參加不同保障水平的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
三是打破待遇差距，建立公平的待遇標(biāo)準(zhǔn)。2004年至10月，東莞市對(duì)參保人的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了10次調(diào)整，充分考慮基金積累與可持續(xù)發(fā)展要求，在適當(dāng)加大財(cái)政投入力度情況下，加快提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平的同時(shí)，放緩職工醫(yī)保的待遇調(diào)整步伐，逐步統(tǒng)一了不同參保群體的醫(yī)保待遇，并在個(gè)人繳費(fèi)率維持不變的情況下不斷提高保障待遇水平。在起付金、住院的轉(zhuǎn)院規(guī)定、用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)、社區(qū)門診衛(wèi)生服務(wù)等方面，不同人群享有同等待遇。在10月，對(duì)統(tǒng)賬結(jié)合參保人，對(duì)待遇結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)層面，與其他參保人一致，其余部分，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行銜接，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇統(tǒng)一。同時(shí)，利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金節(jié)余為全體參保人率先建立重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，提高了全體參保人抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，有效減輕參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
二、算好“經(jīng)濟(jì)賬”，用好基金“調(diào)節(jié)閥”
東莞注重發(fā)揮醫(yī)保的引導(dǎo)作用，推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)行分級(jí)醫(yī)療，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序、有效下沉，讓醫(yī)療資源的利用效率和整體效益得到進(jìn)一步提高。社保與財(cái)政、衛(wèi)生、人力資源、發(fā)改等部門，以“堅(jiān)持政府主導(dǎo)，保證公益性質(zhì)”為原則，團(tuán)結(jié)協(xié)作，各司其職。醫(yī)保基金在分級(jí)診療制度中，充分發(fā)揮了“調(diào)節(jié)閥”的激勵(lì)約束作用，在待遇支付、付費(fèi)制度等方面科學(xué)設(shè)計(jì)，精打細(xì)算，轉(zhuǎn)診率逐年提高，參保人就醫(yī)費(fèi)用逐步下降，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。
2008年，作為東莞市政府為群眾辦“十件實(shí)事”中排名第二項(xiàng)的實(shí)事，社保與財(cái)政、衛(wèi)生等部門共建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系與社區(qū)門診統(tǒng)籌制度。2008年7月，東莞打破條塊分割，正式建立起三網(wǎng)合一的城鄉(xiāng)一體化社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將不分戶籍的企事業(yè)單位職工(包括公務(wù)員)、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民納入到同一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，實(shí)現(xiàn)“五個(gè)統(tǒng)一”??統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金、統(tǒng)一管理服務(wù)。同年10月，東莞社區(qū)門診統(tǒng)籌制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系同步建立，門診統(tǒng)籌以全市376個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為服務(wù)載體，向全市所有參保人提供門診醫(yī)療服務(wù)。
連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年以上的參保人，每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額由20萬(wàn)元提高到30萬(wàn)元，提高部分支付比例按原基本醫(yī)療費(fèi)用15萬(wàn)元以上段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2018年1月1日起，東莞市將提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分待遇標(biāo)準(zhǔn)。
具體調(diào)整內(nèi)容包括：調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額，連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年以上的參保人，每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額由20萬(wàn)元提高到30萬(wàn)元，提高部分支付比例按原基本醫(yī)療費(fèi)用15萬(wàn)元以上段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。調(diào)整住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)支付比例：住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額所對(duì)應(yīng)基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于10萬(wàn)元的比例由85%提高到90%，10萬(wàn)元以上的由70%提高到75%;將住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人自付比例為20%、40%的藥品，自付比例分別調(diào)整為15%、30%。
除以上調(diào)整外，其余仍按東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
東莞市社保局表示，本次調(diào)整主要基于幾方面考慮：東莞市現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)從7月執(zhí)行至今，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，參保人合理醫(yī)療需求及東莞市醫(yī)療消費(fèi)水平也在不斷提高，東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總量也不斷增長(zhǎng)，適當(dāng)調(diào)整有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)，有利于更好地保障參保人的醫(yī)療需求，有效減輕參保人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。“目前東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余已經(jīng)達(dá)到省規(guī)定的支付東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇9個(gè)月以上的水平。按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金‘以收定支、收支平衡、略有結(jié)余’的原則，有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)提高，以更好地體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金取之于民、用之于民的基本保障作用。”
