第一條[目的和依據] 為有效減輕我市社會基本醫療保險參保人的重大疾病醫療費用負擔，進一步健全我市多層次醫療保障體系，根據《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)、《廣東省人民政府辦公廳關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》(粵辦函〔2013〕134號)等文件精神和要求，結合我市實際，制定本辦法。

第二條[保險性質] 本辦法所指重大疾病醫療保險(以下簡稱“大病保險”)是指由本市社會基本醫療保險延伸出來、對參保人因患重大疾病超出社會平均承受能力的經濟負擔給予再次補償，或對參保人因意外傷害而產生的醫療費用按規定給予補償的一種機制。

第三條[適用范圍] 參加我市社會基本醫療保險的參保人，同時參加大病保險;未參加社會基本醫療保險的參保人不能單獨參加大病保險。

第四條[部門責任] 市社會保險行政部門負責大病保險政策的指導和檢查工作。市社會保險經辦機構負責具體實施工作。市財政、衛生和計劃生育、審計、食品藥品監管、保險監管等部門按照各自職責協同實施本辦法。

第五條[資金籌集] 大病保險資金直接從社會基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉，實行全市統籌，用人單位和參保人不再另行繳費。

大病保險的籌資標準不超過上年社會基本醫療保險基金征收總額的5%。

大病保險可接受公益慈善等多渠道來源的資金。

第六條[資金管理] 大病保險資金參照社會基本醫療保險的管理方式進行年度核算，納入社會保險基金財政專戶，實行統一管理、分科列賬，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

每年度大病保險資金結余部分返還社會基本醫療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。墊付資金報請市人民政府同意列支后，從社會基本醫療保險累計節余基金中作支出處理。

第七條[待遇原則] 大病保險待遇按“以收定支、收支平衡”的原則確定。

第八條[享受待遇條件及支付標準] 參保人參加社會基本醫療保險并符合社會基本醫療保險享受待遇條件的，可按規定同步享受大病保險待遇。

第九條[起付標準] 大病保險起付標準為3.5萬元。參保人年度內自付的合規醫療費用(含住院和特定門診費用)累計超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險資金按規定支付。

第十條[最高支付限額] 大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發生的住院和特定門診醫療費用，不超過本人參保期內最高支付限額。本人參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定：

(一)參保時間滿2個月不足6個月的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為10萬元;

(二)滿6個月不足1年的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為15萬元;

(三)滿1年不足2年的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為20萬元;

(四)滿2年不足3年的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為25萬元;

(五)滿3年以上的，以后每年度發生的合規醫療費用最高支付限額為30萬元。

大病保險期內最高支付限額與社會基本醫療保險期內最高支付限額分別核算。

第十一條[支付比例] 大病保險合規醫療費用，在最高支付限額以內按以下分段比例支付：

超過起付標準，不足或等于10萬元的合規醫療費用，支付60%;

超過10萬元的合規醫療費用，支付70%。

第十二條[意外傷害待遇] 參保人因意外傷害住院產生的基本醫療費用，由大病保險資金按規定支付。起付標準、支付比例、可報項目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會基本醫療保險住院基本醫療待遇有關規定執行。

其中，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病保險資金先行支付后，有權向第三人追償。

第十三條[調整機制] 市社會保險行政部門可根據社會基本醫療保險基金的收支、社會收入水平、醫療消費水平變化情況和大病保險運行情況及相關政策，對大病保險的籌資及待遇標準提出調整方案，報市人民政府批準后執行。

第十四條[經辦服務] 社會保險經辦機構及定點醫藥機構應為參保人提供“一站式”服務，支付參保人社會基本醫療保險待遇的同時，及時準確足額支付參保人大病保險待遇。

第十五條[就醫管理] 參保人在能夠開展本市社會基本醫療保險即時結算的醫療機構發生的符合大病保險支付范圍的醫療費用，可憑本人有效就醫憑證進行即時結算;在不能開展即時結算的醫療機構發生的符合大病保險支付范圍的醫療費用，先由本人墊付現金，待醫療終結后憑有效醫療發票、出院小結和費用清單等必需資料，到社會保險經辦機構辦理核付手續。

第十六條[承辦機構] 大病保險可通過招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務，招標采購按政府采購相關規定實施。購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。

商業保險機構應依照合同協議提供服務，合同期限原則上為3年。商業保險機構未履行協議的，應當承擔違約責任;情節嚴重的，可終止協議，購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。

大病保險經辦服務招標采購期間或在正常招投標不能確定承辦機構等情況下，暫由社會保險經辦機構經辦，待重新明確承辦機構產生辦法并產生承辦機構后，再行移交。

第十七條[考核評估] 建立服務質量評估機制，對商業保險機構的服務行為和服務質量進行綜合評估。綜合評估結果與購買大病保險服務費用的清算及商業保險機構的退出機制掛鉤。

第十八條[監督管理] 社會保險行政部門會同有關部門監督檢查承辦機構執行大病保險有關政策法規情況。

第十九條[法律責任] 大病保險承辦機構及其工作人員有違反社會保險法律、法規的行為的，由市社會保險行政部門責令其改正，并對負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的，由司法機關依法追分刑事責任。

第二十條[合規醫療費用] 本辦法所指合規醫療費用，指參保人在醫療機構就醫發生的符合本市社會保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍、重大疾病支付項目范圍及社會基本醫療保險相關規定的醫療費用。參保人違規降報費用以及非醫療相關的費用不屬于合規醫療費用。

第二十一條[實施細則] 本辦法由市社會保險行政部門負責解釋。市社會保險行政部門可根據本辦法制定實施細則，確保本辦法順利實施。

第二十二條[有效期] 本辦法自2017年1月1日起實施，有效期至2021年12月31日。《東莞市重大疾病醫療保險試行辦法》(東府〔2016〕3號)同時廢止。