首先我們需要明確的是濟寧職工醫保的報銷比例是明顯高于濟寧城鎮醫保的報銷比例，一般來說，濟寧職工醫保報銷比例大約是70%只80%,濟寧城鎮居民醫保報銷比例大約為50%。濟寧職工醫保報銷比例大約比城鎮醫保報銷比例高20%左右。這是因為職工醫保的繳費額度以及構成要比居民醫保多的多，職工醫保的繳費額由單位和個人共同承擔，且單位承擔較大部分，個人承擔較小部分。2019年濟寧職工醫療保險報銷比例是多少？能報銷多少錢？本文將為你介紹關于濟寧職工醫療保險報銷的相關知識。

各縣（市、區）人力資源和社會保障局，任城區醫療保險管理服務中心，濟寧高新區勞動人事保障處、濟寧太白湖新區人力資源和社會保障局、濟寧經濟技術開發區人力資源和社會保障局，兗礦集團員工保障服務中心，市直各定點醫療機構：

為進一步規范職工醫療保險門診慢性病管理服務工作，更好地保障參保職工的基本醫療保險權益，根據《濟寧市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（濟政發〔2000〕46號）、《關于調整城鎮職工基本醫療保險政策建立大病醫療保險制度的意見》（濟政辦發〔2015〕28號）、《關于進一步加強特殊疾病門診治療管理服務工作的通知》（濟人社發〔2013〕28號）等文件規定，結合我市實際，現就有關事項通知如下。

一、明確門診慢性病病種范圍

門診慢性病分為甲、乙兩類，共54種。

（一）甲類疾病5種，包括：惡性腫瘤（含白血病）、尿毒癥、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障礙性貧血。

（二）乙類疾病49種，包括：高血壓病（3級）、冠心病、心肌病、腦出血腦梗塞、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質纖維化、肺心病、支氣管哮喘、風濕性關節炎、類風濕關節炎、風濕性心臟病、痛風、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化（失代償期）、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭（失代償期）、精神疾病、癲癇、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術后抗凝治療、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、惡性貧血、特發性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿癥、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、腎病綜合癥、瓣膜置換術、慢性阻塞性肺疾病、非瓣膜性房顫、多發性硬化癥、黃斑變性疾病、青光眼。

根據我市職工醫療保險運行情況，對門診慢性病病種范圍適時進行調整。

二、落實門診慢性病待遇標準

（一）起付標準。一個年度內，醫療保險政策范圍內的門診慢性病醫療費用起付標準為1000元（中醫醫療機構的起付標準為900元）。在兩家或兩家以上定點醫療機構就醫的，一個年度內只負擔一個起付標準。

（二）支付比例。醫療保險政策范圍內的醫療費用，超過起付標準以上的部分，甲類疾病支付比例為85%，乙類疾病支付比例為75%；進入大病保險的支付比例為90%。

三、規范門診慢性病就醫

（一）定點醫療機構選擇。門診慢性病患者原則上選擇轄區內1家綜合定點醫療機構作為就醫定點醫療機構；患有兩類或兩類以上不相關聯疾病、且首選醫院確不具備診治條件的，經參保地社會保險經辦機構同意，可另外選擇其他醫療機構就醫。每名患者選擇定點醫療機構最多不超過3家。就醫定點醫療機構一個年度內不得變更。

精神疾病和傳染性疾病須選擇精神病專科醫院、傳染病專科醫院或設有精神疾病、傳染性疾病病房的綜合醫院作為定點醫療機構。

因轄區內定點醫療機構不具備診治條件或長期在濟寧市主城區居住（一年以上）的縣（市、區）門診慢性病患者，經參保地社會保險經辦機構同意，可在濟寧主城區選擇定點醫療機構就醫。

市外異地安置人員須在居住地選擇一家醫療機構作為門診慢性病定點醫療機構。

（二）門診慢性病診治。門診慢性病患者必須由門診慢性病醫師診治。門診慢性病醫師從符合條件的醫保醫師中選定。二、三級定點醫療機構要設立專門的門診慢性病診室，一級醫療機構要設立門診慢性病門診，由專（兼）職的門診慢性病醫師坐診，負責門診慢性病的診治。門診慢性病患者就醫時，要認真核對患者身份，確保人、證相符。

（三）門診慢性病就醫。門診慢性病患者憑《門診慢性病醫療證》或《社會保障卡》到定點醫療機構就醫。每次就醫購藥處方量原則上以一個月用量為限。患有糖尿病、高血壓病、冠心病、腦梗塞腦出血四類門診慢性病或因事外出一個月以上的，經個人申請、社會保險經辦機構同意后，可適當延長購藥處方量，最長不超過2個月。需靜脈注射、滴注的針劑須在定點醫療機構使用。住院期間不得發生門診慢性病醫療費。因疾病急性發作發生的門診醫療費，符合門診慢性病病種范圍的，經定點醫療機構審核后納入支付范圍。

（四）門診慢性病轉診。因定點醫療機構檢查設備或診療技術所限確需轉外診治的，由定點醫療機構提出轉診意見，報社會保險經辦機構備案登記，發生的醫療費用由轉出醫療機構按規定給予報銷。未履行轉診手續發生的醫療費用，醫療保險統籌基金不予支付。

四、建立門診慢性病動態管理機制

（一）規范門診慢性病鑒定程序

各縣（市、區）社會保險經辦機構要嚴格門診慢性病鑒定標準和程序（鑒定標準另行制定）。在患者提出申請的基礎上，通過聘請專家或異地聘請專家的形式，定期組織門診慢性病鑒定工作，并及時公示鑒定結果。鑒定結果要及時錄入醫保系統，確保參保職工享受門診慢性病待遇。

各縣（市、區）社會保險經辦機構可結合實際制定門診慢性病鑒定辦法。

（二）明確門診慢性病退出條件

已鑒定為門診慢性病的參保職工，有下列情形之一的，終止其享受門診慢性病待遇的資格。

1、所患慢性病治愈的；

2、中斷繳費或轉市外參保的；

3、違反慢性病管理規定的；

4、本人死亡的；

5、其他應取消門診慢性病資格情形的。

五、完善醫療費用結算辦法

（一）總控指標設置

1、總控指標確定。對定點醫療機構的門診慢性病醫療費用實行總額控制，單獨下達總控指標，不與住院費用總控指標混合使用。按照“總量控制、質量管理、定期考核”的原則，結合醫療機構上兩個年度歷史費用、門診慢性病就醫人數等因素合理確定門診慢性病總控指標。

門診慢性病醫療費用總控指標=歷史費用指標×50%+(當前費用指標±浮動費用指標)×50%。

（1）歷史費用指標。以上兩個年度定點醫療機構門診慢性病醫療服務情況和實際支出數據進行測算。具體計算公式為：歷史費用指標=總額控制年度之前第二個年度門診慢性病支付金額×40%+上年度門診慢性病支付金額×60%。

（2）當前費用指標。以定點醫療機構的級別、類別及承擔的門診慢性病診治工作量等因素進行測算。具體計算公式為：當前費用指標=甲類疾病就醫人數×同級同類醫療機構甲類疾病上年度平均支付費用+乙類疾病就醫人數×同級同類醫療機構乙類疾病上年度平均支付費用；

（3）浮動費用指標。參保職工因患兩類或兩類以上不相關聯疾病選擇多家醫療機構就醫的，首選醫院、次選醫院的總控指標分別用浮動費用指標做相應的增減。浮動費用指標的具體計算公式為：浮動費用指標=乙類疾病次選醫院就醫人數×同級同類醫療機構乙類疾病上年度平均支付費用×25%；

對暫未開展門診慢性病診治工作的基層醫療機構，可實行年初預設總控指標或年中調整總控指標等辦法，方便參保職工就近就醫。

2、總額控制指標的下達。縣（市、區）社會保險經辦機構按照規定，測算并擬定所轄定點醫療機構的門診慢性病總控指標，于每年年初報送市級社會保險經辦機構；市級社會保險經辦機構對縣（市、區）上報的總額控制指標認真審核，經研究后行文下發。

3、總控指標的調整

（1）調整的條件

發生以下情形的，可在年中結算或年終決算時對定點醫療機構門診慢性病總控指標予以調整：

①定點人數大幅度增減的；

②發生重組、兼并、破產、停業的；

③被取消定點資格終止服務協議的；

④其他情形需要調整的。

（2）調整的程序

定點醫療機構向同級社會保險經辦機構提出申請，同級社會保險經辦機構審核后報市級社會保險經辦機構審批。

（二）醫療費用結算

在定點醫療機構就醫實行聯網結算、即時報銷，參保職工只交納個人應負擔的費用，其余部分由定點醫療機構墊付。定點醫療機構須在門診有效票據上如實打印所有費用明細，并將當天的醫療費用及時錄入醫療保險網絡系統；每月10日前將上月的醫療費用匯總表等資料報社會保險經辦機構；社會保險經辦機構審核后，按照規定撥付醫院墊付的資金。年度總控指標有結余的，總控指標以內的墊付費用據實結算，結余額度轉下一年度使用（不包括預設總控指標的定點醫療機構）。年度墊付費用超過總控指標的，視基金結余、年度考核等情況，由醫療保險基金按以下比例給予補助：超支10%（含）以內的部分，補助60%；超支10%-20%（含）的部分，補助40%；超支20%以上的部分，由醫療機構負擔。

六、加強監督管理

各縣（市、區）人力資源社會保障部門要進一步加強對定點醫療機構執行醫療保險政策的監督檢查，杜絕套取騙取醫保基金等違規行為的發生。社會保險經辦機構要加大門診慢性病醫療費用審核力度，對采取偽造病歷、診斷證明或冒名頂替等違規手段騙取門診慢性病資格的，一經查實，取消其門診慢性病資格，追回已支付的基金，情節嚴重的移交司法機關處理。

各定點醫療機構要建立健全門診慢性病就醫管理服務制度，遵循因病施治原則，合理治療，合理用藥，嚴禁誘導或推諉患者就醫；做好《藥品目錄》內藥品供應，確保藥品質量，嚴禁銷售假藥、劣藥、過期藥；加強對醫務人員的醫德醫風教育，切實為門診慢性病患者提供優質便捷的服務。

門診慢性病患者要嚴格遵守醫療保險政策規定，不得將《門診慢性病醫療證》轉借他人使用，不得冒用他人《門診慢性病醫療證》，不得偽造病歷文書或使用虛假發票等手段騙取醫保基金。上述違法違規行為一經查實，視情節輕重，依法給予處罰。

本通知自2018年7月1日起執行。