城鄉居民基本醫療保險，是將原新農合和城鎮居民基本醫療保險整合后，在全市范圍建立的統籌城鄉、惠民高效、公平可及的城鄉居民基本醫療保險制度。

一、參保對象

為本市范圍內未納入城鎮職工基本醫療保險的下列城鄉居民：

（一）具有本市戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險的所有城鄉居民；

（二）取得本市居住證明且未在原籍參加基本醫療保險的非本市戶籍人員；

（三）各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）在校生及全日制研究生（以下統稱“大學生”）;

（四）根據實際情況，按規定可以參照適用本辦法的其他人員。

二、參保時間

每年9月1日至12月20日，實行預繳制，按年度繳納。次年1月1日至12月31日期間享受相應醫保待遇。應以家庭戶為單位全員統一參保，不能選擇性參保，不能同時參加城鎮職工基本醫療保險，不得重復享受醫療保險待遇。

三、籌資標準

2017年個人繳納160元，政府財政補助460元。其中，特困供養人員、最低生活保障家庭成員的個人繳費部分，由同級政府或者醫療救助基金等予以全額資助；重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人，因病致貧家庭重癥患者、農村建檔立卡貧困人口，由同級政府或者醫療救助基金等按個人繳費標準的60%予以資助。

四、提交材料

（一）城鄉居民參保需提供家庭戶口簿（首頁、戶主頁、本人頁）、身份證，非本市戶籍人員還需提供居住證（或居住證明）原件及復印件；近期一寸免冠彩色照片（三歲以下兒童應提供與其監護人的二寸合影）2張。

（二）在校大學生參保需提供學籍及身份證、近期一寸免冠彩色照片2張。

（三）享受政府資助的特殊困難人員另需提供《最低生活保障金領取證》、《五保證》、《保定市城鄉居民基本醫療保險低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人申報認定表》、《中華人民共和國殘疾人證》《扶貧手冊》等相應證件或證明原件及復印件。

五、繳費方式

（一）農村居住的居民由村委會負責繳費，以戶為單位統一收繳個人應繳納的醫保費，統一建立參保登記花名冊，并開具河北省統一的收款收據。

（二）城鎮居住的居民由所屬社區（居委會）負責繳費，以戶為單位辦理參保登記手續。對于原已辦理工商銀行牡丹醫療保險靈通卡的參保城鎮居民，每年12月20日前到工商銀行任一網點將個人參保需繳納的個人費用存入卡中即可；未辦理工商銀行牡丹醫療保險靈通卡的參保城鎮居民,可到社區領取繳費通知單，于每年9月1日至12月20日持醫保卡（證）、IC卡和繳費通知單到城鄉居民醫保經辦機構辦理繳費。

（三）大學生由所在學校負責組織繳費，以繳費時年度個人繳費標準按學制收繳，統一組織、統一采集信息和核對、統一代收代繳學生個人應繳納參保費。已經按學制繳費的大學生，學制內個人繳費標準提高時不再補繳。

（四）特殊困難人員，按照同級民政、殘聯、扶貧辦提供的花名冊，由參保地財政部門核定后將相應補助資金劃入醫保基金收入。具有雙重或多重屬性的特殊困難人員，按就高原則享受城鄉居民醫療保障救助政策，不得重復享受。

六、中途參保

（一）未在集中參保繳費期繳費的城鄉居民，可以中途參保，需全額繳納包括政府補助在內的基本醫療保險費，并自繳費到賬之日的次月起享受城鄉居民醫保待遇。

（二）新生兒自出生之日起6個月內到戶籍所在地城鄉居民醫保經辦機構辦理參保登記及繳費，只需繳納個人繳費部分，可自出生之日起享受當年度城鄉居民醫保待遇。新生兒從出生之日起到辦理參保登記及繳費日，跨兩個年度的，按規定標準繳納兩個年度的個人繳費部分后，自出生之日起分別按2個年度享受相應的城鄉居民醫保待遇。新生兒6個月內未辦理參保繳費的，按中途參保規定辦理。

七、中途退保

（一）由城鄉居民醫保轉入城鎮職工基本醫療保險的，應先辦理城鄉居民醫保終止參保手續，再按有關規定辦理城鎮職工基本醫療保險參保登記手續。按規定享受城鎮職工基本醫療保險待遇前所發生的醫療費用，屬于城鄉居民醫保待遇享受期內的，由城鄉居民醫保基金按規定支付。自2017年1月1日起，城鄉居民就業參加城鎮職工基本醫療保險的，按照成人居民（大學生）醫保連續四年繳費折合一年城鎮職工醫療保險繳費年限執行，連續繳費不足四年的，不予計算。

（二）參保居民在集中參保繳費期內已繳納次年度城鄉居民醫保費，尚未進入待遇享受期，因參加城鎮職工基本醫療保險、死亡等原因提出退保的，可憑身份證、繳費憑證及相關證明材料（死亡證明、就業證明）到縣（市、區）、開發區城鄉居民醫保經辦機構辦理退費手續；已進入待遇享受期的，不予退費。年度中途參保繳費的，不予退費。

八、醫保待遇

（一）門診待遇

1、普通門診: 參保居民（不包括大學生）按每人每年40元的標準提取，由家庭（戶）共享使用，用于支付在定點鄉（鎮）衛生院、村衛生室、養老機構內設醫療機構及社區衛生服務機構就診發生的門診費用或住院時自付費用，結余資金可結轉，但不能沖抵參保費用。大學生按每人每年40元的標準提取，由經辦機構據實撥付各高校定點醫療機構。

2、門診特殊疾病

（1）門診慢性病病種：慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、神經系統疾病（腦血管病后遺癥嚴重功能障礙）、循環系統疾病（心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纖維化、慢性心力衰竭、風濕性心臟病）、慢性肝炎活動期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并嚴重并發癥）、消化系統潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）、高血壓病（合并嚴重并發癥）、免疫系統疾病（系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎嚴重肢體功能障礙、干燥綜合征）、血液系統疾病（再生障礙性貧血）、精神系統疾病（精神分裂癥、抑郁癥、強迫性障礙、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙）、泌尿系統疾病（腎病綜合征、慢性腎衰竭、慢性腎炎）、炎癥性腸病（潰瘍性結腸炎、克羅恩病）、帕金森氏病、股骨頭壞死、垂體瘤、原發性肺纖維化、動脈硬化閉塞癥、重癥肌無力、癲癇病、活動性結核病、腦癱。

待遇：實行限額管理。成人居民門診慢性疾病起付標準為800元，學生兒童起付標準為500元。起付標準以上符合規定的門診醫療費用支付比例為：甲類費用60%，乙類費用55%，每人每年合并最高支付限額1000元。參保居民同時患有兩種以上門診慢性病的，每人每年最高支付限額2000元。

（2）門診大病病種：惡性腫瘤放化療（癌癥、骨髓增生異常綜合征、多發性骨髓瘤）、臟器移植抗排異治療（異體器官移植術后、骨髓移植）。學生兒童門診大病還包括再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、門診意外傷害。

待遇：按照住院標準執行。一年只負擔一次起付標準，按就醫最高級別定點醫療機構確定，支付比例和最高支付限額按照住院標準執行。

注：原新農合和原城鎮居民門診特殊疾病已鑒定通過的人員，不再另行鑒定，可按規定享受相關待遇。

（二）住院待遇

注：1、學生兒童（含大學生）一級及以上醫療機構支付比例提高5個百分點。2、使用中醫藥(包括:中成藥、中藥飲片、中醫診療項目，列入報銷藥物目錄的中藥制劑)治療的醫藥和診療費用支付比例提高5個百分點。3、統籌市域內公立中醫院的起付標準執行與當地同級綜合醫院下浮一級的標準（二級公立中醫院的起付標準下浮到衛生院級）。4、市主城區（指蓮池區、競秀區、高新技術產業開發區）區域內的參保居民在主城區定點醫療機構發生的醫療費用起付標準、支付比例執行縣域內相關標準。5、城鄉居民繳納城鄉居民醫保的年限與統籌基金支付比例掛鉤，連續繳費每滿3年，統籌基金支付比例可相應提高1%，但提高比例最多不超過3%。

（三）重大疾病醫療救治待遇：兒童先天性心臟病、兒童白血病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、終末期腎病腎透析、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿癥、尿道下裂、血友病、慢性粒細胞性白血病、腦梗死等22種重大疾病患者在定點醫療機構住院，執行《保定市城鄉居民醫保重大疾病救治實施方案》。

（四）生育住院待遇：參保女性居民符合計劃生育政策規定，在定點醫療機構住院分娩發生的生育醫療費用，給予一次性補助，標準為正常產住院分娩500元，剖腹產1200元（已享受職工配偶生育保險生育補助金的，城鄉居民醫保基金不再補助）。（五）白內障復明工程待遇：符合“白內障復明工程”救治條件且在白內障復明工程定點醫療機構進行門診白內障復明手術的費用，按每例500元的定額標準給予補助。

（六）城鄉居民大病保險待遇：按每人每年30元的標準提取，委托商業保險公司承辦，按醫療費用高低分段補償，最高支付限額為30萬元。

九、轉診就醫

（一）參保居民因病情需要轉往統籌市域外住院治療的，需經參保地二級以上公立定點醫療機構出具轉院手續，并報參保地城鄉居民醫保經辦機構備案。轉入醫院應為當地城鄉居民醫保定點醫療機構（二級及以上專科醫院、三級綜合醫院）及河北省人社廳確定的京津冀區域及其他省份異地就醫直接結算醫院。因病情需要，來不及按規定辦理轉院手續的，可在轉院5個工作日內向參保地城鄉居民醫保經辦機構電話報備，并補辦手續。

（二）參保居民轉外就醫需要復診的，可持核準轉入醫院的醫囑、診斷證明或出院小結直接到參保地經辦機構辦理轉院備案手續。

（三）參保居民多次轉外住院治療應一次一審批，不得借一次轉外審批，在外地多次住院治療。

（四）未按規定辦理住院、轉院和備案等城鄉居民醫保手續的參保居民，在城鄉居民醫保定點醫療機構發生的醫療費用，屬于統籌基金支付范圍內的醫療費用起付線以上部分降低支付比例10%。

十、異地就醫

（一）參保居民長期異地居住，可在居住地選定3家不同級別的公立城鄉居民醫保定點醫療機構，作為本人就醫的醫療機構，并填寫《保定市城鄉居民基本醫療保險異地居住就醫定點醫院登記表》,報參保地城鄉居民醫保經辦機構備案。參保居民因病住院的，應在住院5個工作日內將住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等住院信息向參保地城鄉居民醫保經辦機構電話報備。

（二）大學生因休學、寒暑假及法定假日、教學實習期間在非參保地患病需要住院治療的，應到家庭或實習單位所在地城鄉居民醫保定點醫療機構就醫，且應在入院5個工作日內通過所在學校向參保地城鄉居民醫保經辦機構電話報備。未按規定住院或未辦理備案所發生的醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。

十一、急診急救

（一）參保居民因急診、急救就近在非定點醫療機構住院或外出務工、旅游、探親期間因急診、急救在當地定點醫療機構住院治療的，應在入院5個工作日內向參保地城鄉居民醫保經辦機構電話報備，按轉外定點醫療機構的待遇標準報銷住院醫療費。未辦理備案手續或非急診搶救住院所發生的醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。

（二）參保居民因急、危、重癥等情況在門診實施緊急搶救后立即住院治療的（急診搶救與住院時間未間斷），其緊急搶救費用并入住院醫療費用。定點醫療機構未將其納入住院費用的，由個人現金支付后，可憑本人社保卡（證）、急診結算收費票據、急診病歷及相關材料，到參保地城鄉居民醫保經辦機構按照規定申請報銷。

（三）參保居民因突發疾病在門診搶救死亡所發生的醫療費用，視同一次住院醫療費用，參保居民家屬可持相關病歷資料到參保地城鄉居民醫保經辦機構申請報銷。

（四）參保居民入院前三天發生的與本次入院疾病相關的門診合規費用并入本次住院費用。

十二、意外傷害住院

（一）參保居民因意外傷害住院的，定點醫療機構首診醫師應詳細詢問外傷情況，在病歷中做好記錄，并如實填寫《保定市城鄉居民醫保意外傷害住院申報表》，5個工作日內向參保地經辦機構電話報備。醫療費用由參保居民本人先行墊付，經城鄉居民醫保經辦機構核查后屬于醫保基金支付范圍的，定點醫療機構可按規定結算；定點醫療機構未按規定申報或核查后不屬醫保基金支付范圍的，其發生的醫療費用城鄉居民醫保基金不予支付。

（二）參保居民發生應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金支付后，有權向第三人追償。參保居民需提供公安部門出具的傷病原因及被侵權證明，法院出具的第三人無法支付醫療費用或無法確定第三人的證明。

十三、特殊住院規定

（一）因惡性腫瘤（含惡性腫瘤的切除、保守治療、放化療及后續治療）和腦癱待遇享受期內多次住院的參保居民僅扣除一次最高級別醫療機構起付線。

（二）因同種疾病,從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的（24小時內）,在計算下級醫療機構住院支付費用時,不再扣除下級醫療機構住院起付線;從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院治療的（24小時內）,在計算上級醫療機構住院支付費用時,將下級醫療機構起付線費用從上級醫療機構起付線中扣除。

（三）參保居民住院治療過程跨待遇享受期的，對連續繳費的參保居民，按出院時間確定其醫療保險待遇支付年度；對未連續繳費的參保居民在上一個待遇享受期結束時辦理住院費用結算手續，并重新辦理入院，按參保年度享受待遇。

十四、醫療費用結算

（一）參保居民在統籌市域內的醫保定點醫療機構就醫，已實現聯網即時結報的，應由統籌基金支付的部分,由參保地的城鄉居民醫保經辦機構與醫保定點醫療機構直接結算,其余應由個人負擔的部分，由本人支付;未實現聯網即時結報的，由參保居民持相關手續到參保地城鄉居民醫保經辦機構結算。

（二）參保居民在市主城區（指蓮池區、競秀區、高新技術產業開發區）二級及以上醫療機構發生的費用，僅支付自付部分，應由統籌基金支付的部分，由參保地的城鄉居民醫保經辦機構與城鄉居民醫保定點醫療機構結算。

（三）參保居民非本人原因造成未刷卡（證）或在參保區域外未聯網的城鄉居民醫保定點醫療機構住院治療發生的醫療費用，先由個人全額墊付，治療結束后到參保地城鄉居民醫保經辦機構結算。

（四）參保居民就醫醫療費用原始發票遺失的，申請報銷時應提供蓋有就醫醫院公章或財務章以及醫院醫保科公章的醫療費發票（存根聯）復印件，與票據相符的就醫病歷資料和醫療費用明細，由參保居民或者參保居民家屬寫出未在其他單位報銷的承諾書，經城鄉居民醫保經辦機構核實，財務負責人和業務主管領導批準后按規定予以報銷。

十五、不予支付情形

(一)城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準以外的費用;

(二)健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用;

(三)參保人員出國或者赴香港、澳門、臺灣地區期間發生的醫療費用;

(四)工傷的醫療費用;

(五)因交通事故、醫療事故、服毒、自殺、自傷自殘(精神病及無行為能力人除外)、酗酒、吸毒、打架斗毆犯罪行為等發生的醫療費用;

(六)有第三方等賠償的醫療費用(商業保險報銷的除外);

(七)未經城鄉居民醫保經辦機構批準在非定點醫院就醫的醫療費用;

(八)國家、省、市規定不屬于城鄉居民醫保支付范圍的其他醫療費用。