濟南職工大病醫保政策具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!

山東省人民政府辦公廳

關于建立職工大病保險制度的意見

魯政辦發〔2016〕55號

各市人民政府，各縣(市、區)人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：

為進一步健全我省多層次醫療保障體系，提高職工醫療保障水平，經省政府同意，現就建立職工大病保險制度提出以下意見：

一、基本原則和目標

建立職工大病保險制度要堅持以人為本、保障大病的原則，政府主導，商業保險機構承辦，發揮市場機制作用，切實提高大病保障水平，減輕職工大病患者的醫療費用負擔，努力避免職工家庭因病致貧。

自2017年1月1日起，啟動實施職工大病保險制度，逐步完善籌資、保障范圍、補償標準、經辦管理服務等政策和辦法，建立起與基本醫療保險、大額醫療費用補助、補充醫療保險、醫療救助等制度緊密銜接的職工大病保險制度，形成規范運作、可持續發展的長效保障機制，增強職工醫療保障的公平性，提升大病保險運行效率、服務水平和質量。

二、基本政策

(一)保障對象。參加了職工基本醫療保險并按規定享受醫療待遇的參保人員。

(二)保障范圍。職工大病保險采取按醫療費用額度補償的辦法，對參保人員患重大疾病發生的合規醫療費用，給予一定補償。職工大病保險醫療年度與職工基本醫療保險醫療年度一致。職工大病保險合規醫療費用的具體范圍，由省人力資源社會保障廳、省財政廳根據有關規定確定。

(三)籌資標準。職工大病保險資金原則上從職工基本醫療保險統籌基金中劃撥。職工基本醫療保險統籌基金結余不足的市，也可通過大額醫療費用補助資金、補充醫療保險資金等途徑籌集。每年職工大病保險的籌資標準，根據各市職工患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫療保險籌資能力和支付水平等因素測算確定。2017年，全省職工大病保險按照每人每年20元標準進行籌集。

(四)補償標準。以統計部門公布的上一年度城鎮職工年平均工資的一定比例為依據，確定職工大病保險的起付標準，對參保人員年度累計負擔的合規醫療費用超過起付標準以上的部分按比例進行補償。2017年，起付標準為2萬元。起付標準以上的部分，給予60%的補償;一個醫療年度內，職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補償。建立動態調整機制，適時對職工大病保險補償標準進行調整。

(五)統籌層次。職工大病保險實行全省統籌，統一籌資標準、統一支付政策、統一經辦流程，由商業保險機構負責承辦。職工大病保險制度實施后，各市要結合當地實際，做好職工大病保險與基本醫療保險、大額醫療費用補助、補充保險、醫療救助等保障制度的銜接，發揮協同互補作用，切實減輕參保職工的醫療費用負擔。

三、管理服務

職工大病保險業務原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由省人力資源社會保障廳會同有關部門提出處理意見報省政府批準。各市從省招標確定的商業保險機構中具體選定職工大病保險承辦機構，并簽訂承辦合同，合同期限原則上不低于3年。要依托醫療保險信息系統，做好基本醫療保險和職工大病保險費用的結算銜接工作，與承辦職工大病保險的商業保險機構進行必要的信息共享，實行一并即時結算。職工大病保險的盈虧動態調整機制參照居民大病保險的有關規定執行。要加強對定點醫療機構費用控制的管理，健全考核機制，完善支付辦法，引導合理施治，將次均費用及其增長幅度，平均住院日、政策范圍內(外)費用個人負擔比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容。嚴格執行目錄外費用患者簽字同意制度，控制大病保險資金的支付風險。加強職工大病保險基金運行管理，實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全。

四、組織領導

各市要高度重視職工大病保險工作，切實健全政府領導、部門協調、社會參與的工作機制，明確分工，落實責任。人力資源社會保障、發展改革、財政、衛生計生、民政、保險監管等部門要根據職責分工，加強對各地實施職工大病保險制度的指導，密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善職工大病保險政策。加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學理性對待疾病，增強社會保險責任意識，為職工大病保險的實施營造良好社會環境和氛圍。

山東省人民政府辦公廳

2017年12月16日

延伸閱讀：大病醫保補償比例提高5% 濟南19.6萬農村貧困人口受惠

濟南市制定的居民醫保精準扶貧新政策將進一步惠及農村貧困人口，包括醫療費用每段補償比例提高5%，年度居民大病保險最高支付限額由30萬元提高到50萬元等利好條件。據統計，新政實施后，濟南市約有19.6萬名農村貧困人口受惠。

貧困人口大病保險起付標準減半，最高能報50萬

隨著濟南市制定居民醫保精準扶貧政策，濟南市社保局也同步啟動了居民大病保險有關追加補償工作。新政規定：凡符合農村貧困人口建檔立卡條件的濟南市居民基本醫療保險參保人，均可享受居民大病保險起付標準減半，醫療費用每段補償比例提高5%，年度居民大病保險最高支付限額由30萬元提高到50萬元的精準扶貧政策。該政策全面實施后，將惠及全市19.6萬名農村貧困人口。

濟南市社保局工作人員介紹，濟南的精準扶貧新政自2017年起實施，目前，市社保局正在根據扶貧辦提供的各縣(市)區貧困人口名單，統計有關人員年內累計發生的住院和門規醫療費用。達到居民大病保險追加補償條件的，市社保局將聯合縣(市)區、鄉鎮醫保經辦機構和人力資源保障中心通知貧困人口領取有關待遇。據初步統計，本年度居民大病保險追償工作將涉及近4000名農村貧困人口。截至目前，市社保局已經通知1158人領取追加補償款項，已補償金額近300萬元。

符合條件者無需申請，坐等醫保部門通知就能領補償款

能領到補償款當然是好事，不少市民要問了：農村貧困人口是否需要提出申請才能追加補償?需要去哪個部門申請呢?對此，濟南市社保局工作人員表示，社保局將根據扶貧辦提供的建檔立卡貧困人員名單，盡快統計在冊人員本年度醫療費用，計算并發放追償待遇。符合條件的人員無需主動申請，只需關注參保所在地醫保部門的通知領取即可。

那么，接到通知后應該如何辦理追加補償手續呢?據介紹，本次追加補償發放工作的承辦單位是中國人壽保險公司濟南分公司，為了方便貧困人口辦理相關手續，中國人壽保險公司濟南分公司在全市共設立了7個辦理網點。符合條件的貧困人口接到追償通知后，可持本人身份證、銀行卡，至中國人壽保險公司辦理追加補償手續。如委托他人辦理，需提供代辦人身份證。追加補償款項將直接匯至貧困人員本人提供的銀行卡上。

追償范圍覆蓋2017年全年，明年起有望實現“一站式結報”

對于補償的具體范圍，貧困人口居民醫保大病保險追加補償政策自本年度開始執行，有關人員2017年1月至今的住院和門規醫療費用都在統計范圍內。記者了解到，由于新政降低了農村貧困人口居民大病保險的起付標準、報銷比例，提高了年度最高支付限額，因此，本次追償工作的主要內容是根據貧困人口醫療費用額度，計算起付標準差額，醫療費用報銷差額和原30萬的最高支付限額以上的應報銷部分差額。

濟南市社保局工作人員介紹，為了減少貧困人口領取追加補償業務的環節，市社保局正加緊進行系統開發和升級。預計2017年將實現追加補償“一站式結報”。屆時，貧困人口在定點醫療機構發生的符合居民大病保險報銷范圍的費用，將按照新政策與居民基本醫療保險住院、門規待遇一并結算報銷，無需再到保險公司辦理補償手續。