威海市居民基本醫療保險規定

第一章總則

第一條為完善城鄉統籌的居民基本醫療保險制度，保障居民基本醫療需求，根據國家和省有關規定，結合我市實際，制定本規定。

第二條本規定適用于本市行政區域內未參加職工基本醫療保險的下列人員：

(一)具有本市戶籍或者持有本市公安部門簽發的《居住證》且年滿18周歲的城鄉非從業居民(以下稱一般居民);

(二)城鄉托幼機構在冊兒童、中小學校(含中專、技校)在校學生和其他未滿18周歲的居民(以下稱未成年居民);

(三)普通高校、高職院校全日制在校學生(以下稱高校學生)。

第三條居民基本醫療保險制度遵循以下原則:

(一)全覆蓋、保基本、多層次、可持續;

(二)政府引導、自愿參保;

(三)參保居民權利與義務相對等，繳費與待遇掛鉤;

(四)籌資標準、保障水平與經濟社會發展水平及各方承受能力相適應，重點保障參保居民大病醫療需求，逐步提高籌資標準和保障水平;

(五)市級統籌、統收統支，相互銜接、協調發展;

(六)居民基本醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有結余。

第四條人力資源社會保障部門主管居民基本醫療保險工作，負責居民基本醫療保險的政策制定、指導協調和監督管理工作，其所屬的社會保險經辦機構(以下稱經辦機構)具體負責經辦工作。

各區市(含國家級開發區，下同)政府(管委)負責轄區內居民基本醫療保險的組織實施工作;鎮政府(街道辦事處)、村(居)委會負責居民基本醫療保險的政策宣傳、參保登記及保險費收繳等工作。

發展改革部門負責將居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，并督促落實。

財政部門負責會同有關部門制定居民基本醫療保險政府補助政策，做好居民基本醫療保險基金專戶管理、政府補助資金預算安排和撥付、居民基本醫療保險基金監管等工作。

衛生計生部門負責會同有關部門制定醫療機構管理服務配套政策，加強對醫療機構執行居民基本醫療保險政策情況的監督。

公安部門負責參保居民的戶籍認定工作。

教育部門負責組織協調在校學生統一參保繳費。

民政、審計、食品藥品監管、物價、殘聯等部門按照各自職責，協同做好居民基本醫療保險工作。

第二章基金籌集

第五條居民基本醫療保險基金由以下各項構成：

(一)參保居民個人繳納的基本醫療保險費;

(二)政府補助資金;

(三)社會捐助資金;

(四)基金利息收入;

(五)依法籌措的其他資金。

第六條居民基本醫療保險執行全市統一籌資標準，按照個人繳費和政府補助相結合的方式籌集。

(一)一般居民個人繳費設2個檔次，參保居民可根據自身經濟條件和醫療保障需求，任選繳費檔次，享受相應的基本醫療保險待遇。未成年居民及高校學生統一按照規定標準繳費，享受按二檔繳費的基本醫療保險待遇，其中具有本市戶籍的新生兒，出生后30日內參保且其父母任何一方在本市連續參加基本醫療保險1年以上的，出生當年不繳費，享受未成年居民的基本醫療保險待遇。2017年一檔繳費標準為每人140元，二檔繳費標準為每人290元，未成年居民以及高校學生繳費標準為每人120元。

(二)政府補助資金按戶籍由各區市財政承擔，市級以上財政按規定比例給予補助。外市戶籍參保居民中城鄉托幼機構在冊兒童、在校學生的政府補助資金按托幼機構和學校隸屬關系，由同級財政按規定承擔;其他外市戶籍參保居民的政府補助資金由個人承擔。2017年政府補助標準為每人420元。

(三)城鄉醫療救助對象、撫恤定補優撫對象和重度殘疾人、貧困殘疾人等特殊群體參保繳費，各級政府應當按照相關規定對其個人繳費部分給予全額或者部分補助。

(四)鼓勵村(居)委會對村(居)民參保繳費給予資助。有條件的用人單位可對本單位職工供養的直系親屬參保繳費給予資助。

第七條建立穩定增長的居民基本醫療保險籌資機制，居民基本醫療保險個人繳費和政府補助標準，由市人力資源社會保障部門會同財政部門，根據國家規定和我市經濟社會發展水平、居民醫療消費需求等情況適時調整，每年公布一次。

第八條居民基本醫療保險費按照以下方式收繳：

(一)城鄉托幼機構在冊兒童、在校學生的基本醫療保險費，由所在托幼機構、學校負責代收;

(二)新生兒父母應在新生兒出生后30日內，到就近的人力資源社會保障服務機構辦理參保手續;

(三)其他參保居民可就近選擇人力資源社會保障服務機構或通過經辦機構提供的自助設備、金融機構代收等方式繳納基本醫療保險費。

第九條各代收單位應當及時向經辦機構移交居民基本醫療保險費，不得截留、挪用。

第十條政府補助資金應當按年度列入財政預算，并及時、足額劃入居民基本醫療保險基金專戶。

第十一條參保居民應當在規定的繳費期內一次性繳納年度基本醫療保險費。逾期繳費的，政府補助資金由個人承擔。

(一)城鄉托幼機構在冊兒童、在校學生應于每年9月1日至12月31日繳納下年度的基本醫療保險費。首次參保或中斷繳費的，應同時補齊自當年9月1日起剩余月份的保費。

(二)其他參保居民應于每年1月1日至4月30日繳納當年的基本醫療保險費。選擇的繳費檔次一經確定，年度內不予變更。

第十二條新生兒在出生后30日內參保的，自出生之日起享受基本醫療保險待遇。

城鄉托幼機構在冊兒童、在校學生按規定參保繳費后，自參保當月起享受基本醫療保險待遇。

一般居民首次參保或中斷繳費以及逾期繳費的，繳費滿3個月后方可享受基本醫療保險待遇。

第十三條居民基本醫療保險參保人員轉為參加職工基本醫療保險、遷離本市或者身故的，已繳納的基本醫療保險費不予退還，已繳費年度內享受本市的居民基本醫療保險待遇。

第三章醫療保險待遇

第十四條參保居民就醫發生的住院醫療費用、門診統籌醫療費用和生育醫療費用等，由居民基本醫療保險基金按照相應標準予以支付。

第十五條居民基本醫療保險基金支付住院醫療費用的起付標準為：一級醫院300元、二級醫院500元、三級醫院800元。在一個自然年度內，參保居民第一、二次住院設起付標準，自第三次住院起不設起付標準。

第十六條一個自然年度內，參保居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用，居民基本醫療保險基金按照不同繳費檔次予以支付。

(一)參保居民按照一檔繳費的，年度最高支付限額為20萬元。支付比例分別為：一級醫院80%、二級醫院60%、三級醫院50%。

(二)參保居民按照二檔繳費的，年度最高支付限額為30萬元。住院醫療費用超過起付標準至4萬元(含4萬元)部分，支付比例分別為：一級醫院80%、二級醫院65%、三級醫院55%;超過4萬元至年度最高支付限額部分，支付比例分別為：一級醫院80%，二、三級醫院70%。

第十七條一個自然年度內，參保居民在定點醫療機構發生的門診統籌醫療費用，居民基本醫療保險基金按照不同繳費檔次和慢性病的類別予以支付。

(一)普通門診慢性病的醫療費用，起付標準為100元，起付標準以上的費用，支付比例為60%。其中，按照一檔標準繳費的，年度最高支付限額為500元;按照二檔標準繳費的，年度最高支付限額為1000元。

(二)特定門診慢性病的醫療費用，起付標準為300元，按住院醫療費用的規定結算。

第十八條建立高校學生門診統籌制度。高校學生門診(含意外傷害門診，下同)醫療費用統籌基金由居民基本醫療保險基金按標準撥付，由高校或與高校簽約的定點醫療機構負責管理和使用，專款專用。當年統籌基金結余部分可結轉下年使用，超支部分由居民基本醫療保險基金予以適當補助。高校學生門診醫療費用統籌基金的撥付標準根據費用發生情況適時調整。

高校學生門診醫療費用起付標準為100元，支付比例為80%，年度最高支付限額為5000元。

第十九條參保居民符合國家計劃生育政策生育，分娩時已連續繳費1年以上且享受當年居民基本醫療保險待遇的，符合規定的孕期檢查費及住院生育醫療費用，參照職工生育保險定額標準由居民基本醫療保險基金支付，在定點醫療機構直接結算。

第二十條參保居民在本市行政區域外因急癥、危癥及意外傷害和轉外就醫發生的住院醫療費用，納入居民基本醫療保險基金支付范圍部分，先由個人負擔10%，剩余部分按照三級醫院的起付標準和支付比例支付。

第二十一條建立居民大病保險制度，對參保居民一個醫療年度發生的住院(含特定門診慢性病)醫療費用，經居民基本醫療保險補償后，個人累計負擔超過居民大病保險起付標準的部分，按規定給予再次報銷。具體辦法按山東省統一規定執行。

第二十二條參保居民的醫療保險待遇根據我市居民基本醫療保險基金收入狀況和居民的醫療需求等情況適時調整。

第二十三條參保居民患有國家認定的甲類傳染病和大規模流行疾病發生的醫療費用，按照有關規定另行解決。

第四章醫療服務管理

第二十四條居民基本醫療保險執行與職工基本醫療保險統一的藥品目錄、診療項目目錄和服務設施項目目錄范圍。超出目錄范圍的費用，居民基本醫療保險基金不予支付。

第二十五條居民基本醫療保險實行定點醫療管理。人力資源社會保障部門應當按照市場競爭、公開公平、方便參保居民的原則，在威海市區(包括環翠區、文登區、國家級開發區)和榮成市、乳山市分別確定定點醫療機構，并向社會公布，由參保居民自愿選擇就醫。

市人力資源社會保障部門應當根據全市衛生資源分布和醫療技術水平等因素，確定一定數量的居民基本醫療保險市級定點醫療機構，面向全市參保居民放開。

經辦機構應當與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，明確各自的權利和義務。

第二十六條參保居民持社會保障卡、個人身份證明到定點醫療機構就醫，并即時結算。發生的應當由居民基本醫療保險基金支付的費用，由經辦機構與定點醫療機構結算。

第二十七條參保居民因急、危癥及意外傷害在本市行政區域外或本市非定點醫療機構住院治療的，應當自住院之日起3個工作日內向參保地經辦機構備案，病情穩定后，轉回本市定點醫療機構治療。參保居民轉外就醫，需經本市具有轉診轉院資格的定點醫療機構批準，并向參保地經辦機構備案。異地居住的本市參保居民，應當向參保地經辦機構備案，可在居住地選擇2家定點醫療機構就醫。未經批準和備案，發生的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付。

第二十八條市人力資源社會保障部門應當結合實際，制定全市統一的就醫服務流程和醫療費用結算支付辦法，完善醫療服務監督管理制度，通過醫療服務協議和管理制度明確對定點醫療機構的獎懲，加強對醫療行為的管理，保障參保居民合法權益。

第二十九條定點醫療機構應當建立完善居民基本醫療保險內部管理制度，嚴格執行居民基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，配備專(兼)職管理人員，做好內部管理工作。

第三十條市人力資源社會保障部門應當建立全市統一的居民基本醫療保險信息管理系統，完善系統服務功能，提高經辦服務效率和質量。

第五章基金管理和監督

第三十一條居民基本醫療保險基金嚴格實行收支兩條線管理，納入財政專戶，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第三十二條居民基本醫療保險基金實行市級統籌，建立健全統收統支的基金管理模式，實施“統一管理、分級征繳，統一使用、分級核算，統一監管、分級負責”的運行機制。

第三十三條居民基本醫療保險基金按照國家規定免征各種稅費;按照社會保險基金優惠利率計息，利息收入并入居民基本醫療保險基金。

第三十四條經辦機構的辦公經費列入各級財政預算，不得從居民基本醫療保險基金中提取。

第三十五條市和各區市應當建立完善社會保險監督委員會，掌握、分析居民基本醫療保險基金的收支、管理和運行情況，對居民基本醫療保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監督。

人力資源社會保障部門負責對居民基本醫療保險基金的籌集、管理和使用情況進行監督檢查。財政、審計部門按照各自職責，對居民基本醫療保險基金的收支、管理和運行等情況實施監督。

第三十六條經辦機構、定點醫療機構、參保居民違反本規定的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規予以處罰。

第六章基本醫療保險制度的轉接

第三十七條建立居民基本醫療保險與職工基本醫療保險相互轉接機制，方便參保人員根據實際需要轉換和接續基本醫療保險關系，享受基本醫療保險待遇。

第三十八條居民基本醫療保險參保人員轉為參加職工基本醫療保險時，按照首次參加職工基本醫療保險的有關規定辦理，原居民基本醫療保險累計繳費年限可折算為職工基本醫療保險繳費年限。具體折算標準為：居民基本醫療保險按照一檔繳費的，每足額繳費1年，視同職工基本醫療保險繳費2個月;按照二檔繳費的，每足額繳費1年，視同職工基本醫療保險繳費3個月。視同繳費年限不計發職工基本醫療保險個人賬戶。

第三十九條職工基本醫療保險參保人員轉為參加居民基本醫療保險時，連續繳費或者中斷繳費3個月內參保并補齊欠費(含政府補助)的，自參保繳費之日起享受居民基本醫療保險待遇;中斷繳費超過3個月的，需繳費滿3個月后方可享受居民基本醫療保險待遇。

第七章附則

第四十條本規定由市人力資源社會保障局組織實施。相關配套政策由市人力資源社會保障局會同有關部門另行制定。

第四十一條本規定自2017年1月1日起施行，有效期至2020年12月31日。以往出臺的居民基本醫療保險政策與本規定不符的，以本規定為準。