省人力資源和社會(huì)保障廳省財(cái)政廳

一、指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)

(一)指導(dǎo)思想。深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，落實(shí)省政府深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關(guān)要求和省政府《關(guān)于實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（皖政〔2016〕25號(hào)）精神，堅(jiān)持以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、商業(yè)承辦、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策銜接、穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(二)主要目標(biāo)。，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)覆蓋所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員（包括大學(xué)生）；參保人員大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%；在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，大病保險(xiǎn)保障績(jī)效進(jìn)一步提高。

二、資金籌集

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。，全省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按每人每年30元左右籌集，但各統(tǒng)籌地區(qū)與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資能力、待遇水平進(jìn)行測(cè)算，結(jié)合此前年度大病保險(xiǎn)資金實(shí)際支出等情況，可適當(dāng)調(diào)整。

(二)資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集解決大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度籌資中統(tǒng)籌解決。

(三)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由各市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一組織實(shí)施。

三、保障內(nèi)容

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員（含在校大學(xué)生）。

(二)保障范圍。參保居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)給予保障。

起付標(biāo)準(zhǔn)：可以按照各省轄市統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的2015年度本市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為本市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診慢性（特殊）病和住院醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基本藥品目錄》（2010版，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》）外的但屬于臨床治療確需的治療類(lèi)藥品費(fèi)用，其中，凡在國(guó)內(nèi)實(shí)行贈(zèng)藥的靶向藥品（或其他藥品），以該贈(zèng)藥方案規(guī)定的應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)藥品費(fèi)用為合規(guī)費(fèi)用的上限。

以下10項(xiàng)不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：

（1）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費(fèi)用；

（2）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分；

（3）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（4）因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費(fèi)用(國(guó)家規(guī)定的疾病和費(fèi)用除外)；

（5）在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（6）各類(lèi)器官、組織移植的器官源或組織源；

（7）《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材費(fèi)用；

（8）各種未經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)、準(zhǔn)入的藥品費(fèi)用和住院期間在院外購(gòu)買(mǎi)藥品費(fèi)用；

（9）經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價(jià)格政策的醫(yī)療費(fèi)用；

（10）統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

(三)支付比例。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)分類(lèi)別按比例支付。

（1）超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的符合“三個(gè)目錄”規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%-80%的比例支付（具體分段支付比例見(jiàn)下表)。

（2）超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%的比例支付。

（3）一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險(xiǎn)支付的參保人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。

四、承辦方式

(一)明確承辦機(jī)構(gòu)。原則上，大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)實(shí)施辦法》，通過(guò)招投標(biāo)方式確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。

(二)實(shí)行合同管理。各市人力資源社會(huì)保障部門(mén)要與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)委托經(jīng)辦合同，實(shí)行合同管理，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

(三)完善協(xié)議內(nèi)容。各市人力資源社會(huì)保障部門(mén)要全面總結(jié)大病保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)的經(jīng)驗(yàn)和不足，認(rèn)真分析存在的問(wèn)題，結(jié)合政策調(diào)整，加強(qiáng)數(shù)據(jù)測(cè)算，調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容，合理確定盈虧率。

(四)完善資金結(jié)余返還和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫(yī)保基金。因居民醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損的，由居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤筛鞯卦诤贤休d明；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

(五)建立承辦考核機(jī)制。各市人力資源社會(huì)保障部門(mén)要建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

五、管理服務(wù)

(一)強(qiáng)化監(jiān)督管理。各地人力資源社會(huì)保障部門(mén)要通過(guò)日常檢查、抽查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式對(duì)承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求履行服務(wù)；督促商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用；與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同維護(hù)好大病人員信息安全,防止信息濫用,對(duì)違法違約行為及時(shí)處理；督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)基礎(chǔ)臺(tái)帳等基礎(chǔ)性工作。

(二)提升服務(wù)水平。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務(wù)的銜接,優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，努力做到基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的“一站式”服務(wù)；協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)和完善大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，做到在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，大病保險(xiǎn)可即時(shí)結(jié)算，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇；發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì),為參保人員提供異地結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。

六、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。大病保險(xiǎn)是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措，各地要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，精心組織，狠抓落實(shí)，確保穩(wěn)健實(shí)施。

(二)加強(qiáng)部門(mén)協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣，各地人社部門(mén)要加強(qiáng)同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生、民政、保監(jiān)等部門(mén)及承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險(xiǎn)工作。

(三)做好輿論引導(dǎo)。各地人社、財(cái)政及商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險(xiǎn)政策，做好正面引導(dǎo)和宣傳，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使這項(xiàng)政策深入人心,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。