各縣、區人社局、財政局，各有關單位：

為進一步提高城鎮居民大病保險運行效率、服務水平和質量，不斷完善大病保險制度，根據省人社廳、財政廳下發的《城鎮居民大病保險實施辦法》要求，結合我市實際，制定了《淮南市城鎮居民大病保險實施辦法》，請認真貫徹執行。

淮南市人力資源和社會保障局

淮南市財政局

5月27日

淮南市城鎮居民大病保險實施辦法

一、指導思想和主要目標

(一)指導思想。深入貫徹省政府《關于實施33項民生工程的通知》(皖政〔2016〕25號)和市政府深入推進醫療衛生體制改革相關要求，堅持保障大病、政府主導、商業承辦、政策銜接、持續發展，不斷提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

(二)主要目標。，我市城鎮居民大病保險覆蓋所有參加城鎮居民基本醫療保險人員(包括大學生);參保人員大病合規醫療費用超過大病保險起付標準的部分，實際報銷比例不低于50%;在統籌區域內協議醫療機構就醫，大病保險實現即時結算，大病保險保障績效進一步提高。

二、資金籌集

(一)籌資標準。，我市城鎮居民大病保險籌資標準，按每人每年30元籌集。

(二)資金來源。大病保險所需資金從我市城鎮居民基本醫療保險基金中劃轉。

(三)統籌層次。大病保險實行市級統籌，由市人社部門組織實施。

三、保障內容

(一)保障對象。大病保險的保障對象為參加我市城鎮居民基本醫療保險所有人員(含在校大學生)。

(二)保障范圍。參保居民大病發生高額醫療費用，經居民醫保按規定支付后，一個保險年度內個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付標準的部分，由大病保險給予保障。

起付標準：我市大病保險的起付標準為26267元。

合規醫療費用：居民醫保參保人員在醫保協議醫療機構發生的門診規定病種和住院醫療費用，具體包括：城鎮基本醫療保險“三個目錄”內的醫療費用;《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》(2010版，以下簡稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用，其中，凡在國內實行贈藥的靶向藥品(或其他藥品)，以該贈藥方案規定的應由個人自費購買藥品費用為合規費用的上限。

以下11項不納入大病保險合規醫療費用：

(1)城鎮基本醫療保險不予支付的診療項目和服務設施范圍產生的費用;

(2)城鎮基本醫療保險起付標準以下個人自付部分;

(3)應當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫療費用;

(4)因突發性疾病流行和自然災害等因素造成的醫藥費用(國家規定的疾病和費用除外);

(5)在非醫保協議醫療機構發生的醫療費用;

(6)各類器官、組織移植的器官源和組織源;

(7)《藥品目錄》規定的單味或復方均不支付費用的中醫藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用;

(8)各種未經國家批準、準入的藥品費用和住院期間另行購買的藥品費用;

(9)經經辦機構確認屬于臨床濫用或違反醫藥價格政策的醫療費用;

(10)美容、保健項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目;

(11)統籌地區規定的其他不列入合規范圍的醫藥費用。

(三)支付比例。一個保險年度內個人負擔合規醫療費用累計超過大病保險起付標準的部分，大病保險分類別按比例支付。大病保險起付標準依次從“三個目錄”內的自付費用、《藥品目錄》外的合規藥品費用中計算。

(1)超過大病保險起付標準的符合“三個目錄”規定的醫療費用，由大病保險資金按50%?80%的比例支付(具體分段支付比例見下表)。

(2)超過大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規藥品費用，由大病保險資金按50%的比例支付。

(3)一個保險年度內辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標準只計算一次。

四、承辦方式

(一)承辦機構。大病保險委托商業保險機構承辦，按照《安徽省城鄉居民大病保險承辦機構招標實施辦法》，通過公開招投標方式確定商業保險機構。

(二)協議管理。由市人社部門醫保經辦機構與中標商業保險機構簽訂大病保險承辦合同，實行協議管理。

(三)協議內容。在協議中要明確大病保險的保費標準、支付范圍、支付比例以及就醫、結算管理、盈虧率等內容。明確雙方的責任、權利和義務。

(四)資金結余返還和風險分擔。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費應實行專賬管理，單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定盈利率6%以上的部分全部返還職工醫保或居民醫保基金。因城鎮基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鎮基本醫保基金給予適當補償;非政策性虧損，全部由商業保險機構承擔。

五、管理服務

(一)強化監督管理。人社部門通過日常檢查、抽查、復審、建立投訴受理渠道等多種方式對承辦大病保險的商業保險機構進行監督,督促商業保險機構按合同要求履行服務;督促商業保險承辦機構依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用;與商業保險機構共同維護好大病人員信息安全，防止信息濫用，對違法違約行為及時處理;督促商業保險機構做好大病保險報銷基礎臺帳等基礎性工作。

財政部門要加強基金管理，對使用基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法。

(二)提升服務水平。加強大病保險與基本醫療保險經辦、城鄉醫療救助服務的銜接，優化報銷流程，簡化報銷手續，努力做到基本醫保、大病保險、醫療救助的“一站式”服務;大病保險在協議醫療機構可實現即時結算，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇;發揮商業保險機構服務網絡的優勢，為參保人員提供異地結算等經辦服務。

(三)實行網上公示。對享受大病保險待遇有關情況按民生工程要求按月在市人社部門網站上進行公示，接受社會和有關部門的監督。

六、工作要求

(一)加強組織領導。大病保險是健全多層次醫療保障體系、減輕參保人員高額醫療費用負擔的有效舉措，要高度重視，加強領導，明確職責，精心組織，狠抓落實。

(二)加強部門協調。大病保險工作環節多、政策性強、涉及面廣，人社部門要加強同當地衛生計生、民政、保監等部門及承辦商業保險機構的協調配合，形成工作合力，共同做好大病保險工作。

(三)做好輿論引導。人社、財政及商業經辦機構通過新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險政策，做好正面引導和宣傳，合理引導群眾預期，使這項政策深入人心，為大病保險實施營造良好的社會環境。