日前，本市正式印發(fā)《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，從今年起，將從加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革、建立重特大疾病保障制度、完善醫(yī)保報(bào)銷政策等10各方面推出34項(xiàng)政策，切實(shí)提高醫(yī)保在醫(yī)改中的作用，使本市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的1055萬人從中直接受益。《意見》自印發(fā)之日起施行，有效期5年。
主要包括：
1、大病保險(xiǎn)將實(shí)現(xiàn)參保人員全覆蓋
參加居民基本醫(yī)保的人員全部納入大病保障范圍，參保人員因住院(含門診特定病種)治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)在2萬元以上30萬元以下的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)按照“分段計(jì)算、累加給付”的原則報(bào)銷，即：2萬元至10萬元(含)、10萬元至20萬元(含)、20萬元至30萬元(含)之間分別報(bào)銷50%、60%、70%。
參加職工基本醫(yī)保并按照規(guī)定繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)的人員，因住院(含門診特定病種)治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在15萬元以上35萬元以下的部分由大額醫(yī)療費(fèi)救助基金報(bào)銷80%。大病保險(xiǎn)籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入水平和基金收支情況適時(shí)調(diào)整。
2、特定藥品和診療項(xiàng)目納入支付范圍
對重特大疾病和罕見病參保患者，因醫(yī)療費(fèi)用過重影響個(gè)人和家庭基本生活的，探索實(shí)行病種付費(fèi)，通過定病患、定醫(yī)院、定醫(yī)師等精準(zhǔn)保障辦法，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金和職工基本醫(yī)保大額醫(yī)療救助基金予以保障，可通過與藥品供應(yīng)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，將特定藥品和診療項(xiàng)目納入支付范圍。積極做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各項(xiàng)保障制度的緊密銜接，探索利用基金結(jié)余共同發(fā)揮托底保障功能。
3、遇到大病可“一站式”刷卡報(bào)銷
將基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療救助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助制度、商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會慈善等多種保障制度高效銜接，聯(lián)動(dòng)保障。參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照先基本醫(yī)保、后大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充保險(xiǎn)、再醫(yī)療救助的順序依次結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)刷卡報(bào)銷，降低個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)慈善機(jī)構(gòu)為重特大疾病患者提供幫助。
4、困難群體加大保障力度
重度殘疾、低保以及其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民基本醫(yī)保的，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政部門全額補(bǔ)助。
將低保人員和低收入家庭救助人員的報(bào)銷水平由低檔保障標(biāo)準(zhǔn)提高為中檔保障標(biāo)準(zhǔn)，住院報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn);相應(yīng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，所需資金由財(cái)政部門全額補(bǔ)助。
5、門診報(bào)銷范圍擴(kuò)大到二級醫(yī)院
門診報(bào)銷范圍由原來只在一級醫(yī)院報(bào)銷擴(kuò)大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院。參保城鄉(xiāng)居民到實(shí)行公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、最高支付標(biāo)準(zhǔn)3000元，報(bào)銷比例50%。
6、當(dāng)年門診費(fèi)用未到起付線，下一年降低門檻費(fèi)
職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)或享受醫(yī)保待遇滿1年(自然年度，下同)，且當(dāng)年發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年門診就醫(yī)時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元;連續(xù)2年未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低200元;連續(xù)3年及以上未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低300元。
在享受降低門診報(bào)銷起付線年度內(nèi)，參保人員報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的門診起付標(biāo)準(zhǔn)。
7、調(diào)整職工醫(yī)保住院報(bào)銷起付線
對于在職職工當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫(yī)時(shí)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降至500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)取消。
在享受降低住院報(bào)銷起付線年度內(nèi)，在職職工發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用超過1500元、退休人員超過2500元的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
8、醫(yī)保余額可累積、買保險(xiǎn)、大病提取
參保人員年度內(nèi)未發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到當(dāng)年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)(封頂線)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與最高支付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，可結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷最高支付標(biāo)準(zhǔn)，并逐年累加計(jì)算。
自10月起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將參保人員當(dāng)月個(gè)人賬戶記賬金額的70%劃入本人社會保障卡金融賬戶，由參保人員自行用于補(bǔ)償個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用以及支付購買商業(yè)健康保險(xiǎn)、健康體檢等費(fèi)用。
參保人員因患重病住院治療，年度內(nèi)累計(jì)住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元(含)的，其個(gè)人賬戶當(dāng)年及歷年余額，經(jīng)本人申請可一次性提取，用于補(bǔ)償個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。
9、推行門診按人頭付費(fèi)及住院按病種付費(fèi)制度
穩(wěn)步實(shí)施糖尿病門診特定病種按人頭付費(fèi)制度，按照單位自愿申請的原則，對具備開展基本公共衛(wèi)生糖尿病健康管理?xiàng)l件的二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)擇優(yōu)納入實(shí)施范圍。加快制定其他門診特定病種、門診慢性病按人頭付費(fèi)辦法，成熟一個(gè)推廣一個(gè)。
優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種，實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)。對規(guī)范、成熟的日間手術(shù)，探索實(shí)行按病種付費(fèi)。積極探索實(shí)行按照疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的辦法。
