人社部新聞發(fā)言人李忠近日表示，高度重視異地就醫(yī)直接結(jié)算的問題，對此人社部提出 “三步走”的思路，在要實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算，到2017年基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。業(yè)內(nèi)人士表示，異地結(jié)算的實(shí)現(xiàn)前提在于全國互聯(lián)互通的結(jié)算系統(tǒng)，此后還需一套醫(yī)保費(fèi)用審核系統(tǒng)。異地結(jié)算的推進(jìn)，利好醫(yī)保控費(fèi)方案提供商(PBM)。

異地結(jié)算三步走

對于如何解決異地就醫(yī)結(jié)算問題，李忠表示，人社部提出三步走的思路：首先是實(shí)行市級統(tǒng)籌。由于醫(yī)療保險起步時基本都是縣級統(tǒng)籌，縣里的參保人員到市里看病就成了異地就醫(yī)。通過實(shí)行市級統(tǒng)籌，60%以上異地就醫(yī)的問題得到了解決。目前，市級統(tǒng)籌已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)。

其次是解決省內(nèi)異地就醫(yī)問題。目前已有30個省市實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)，其中有27個省市能夠?qū)崿F(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。

此外是解決跨省異地就醫(yī)問題。李忠表示，這個問題涉及的參保人員雖然只占10%，但也是解決難度最大的問題。為了做好這項(xiàng)工作，人社部對第三步工作做了進(jìn)一步的細(xì)化。具體來說，就是在實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算，到2017年能夠基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。

李忠表示，為了實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)，人社部將進(jìn)一步加快國家級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的建設(shè)。以金保工程業(yè)務(wù)專網(wǎng)為依托，以社保卡為載體，進(jìn)一步完善技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在國家層面搭建好異地就醫(yī)結(jié)算的平臺;指導(dǎo)各地做好異地就醫(yī)結(jié)算的相關(guān)工作，特別是要進(jìn)一步鞏固和完善省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，做好與部級系統(tǒng)的對接。

利好PBM行業(yè)

國信醫(yī)藥研究員謝長雁認(rèn)為，金保工程只是結(jié)算系統(tǒng)，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的異地結(jié)算的路徑上，既需要結(jié)算系統(tǒng)，也需要控費(fèi)審核系統(tǒng)。而且控費(fèi)審核系統(tǒng)比結(jié)算系統(tǒng)更為關(guān)鍵。

“結(jié)算系統(tǒng)技術(shù)較為簡單，不同區(qū)域間的結(jié)算系統(tǒng)缺的只是互通互聯(lián)，要建立完善的結(jié)算系統(tǒng)并不難;而控費(fèi)系統(tǒng)的技術(shù)難度更大，全國大部分地區(qū)目前沒有上線控費(fèi)審核系統(tǒng)，即便是上線控費(fèi)系統(tǒng)的地區(qū)，其應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。”謝長雁表示，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算，需要將全國各地的醫(yī)保接入同一個后臺系統(tǒng)，后臺系統(tǒng)需要有控費(fèi)功能，并能夠監(jiān)控到不同地區(qū)的醫(yī)療行為。

目前，不少企業(yè)正在探索的PBM業(yè)務(wù)可為控費(fèi)方案提供幫助。PBM被稱為醫(yī)療福利管理，主要為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供控費(fèi)方案。去年以來，海虹控股已同全國100多個地市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保控費(fèi)業(yè)務(wù);嘉事堂與中國人壽在鄂州、蚌埠等地試行PBM業(yè)務(wù);瑞康醫(yī)藥收購TPA公司進(jìn)入PBM。