浙江大病醫保年底實現全覆蓋 個人年付7.5元

我省大病醫保年底實現全覆蓋

罕見病患者不再成“孤島”

30萬大病醫療費起碼可報銷22萬元，浙江為5069萬參保人員撐起抵御大病的“保護傘”

“積極推進城鄉居民大病保險制度建設，浙江省在年內實現制度全覆蓋。”日前，浙江省正式出臺《關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》(浙政辦發〔2015〕122號)，成為深入推進大病保險工作的規范性文件。

《通知》僅短短4頁，共7條1340字，但是含金量很高。它將促進我省大病保險制度健康可持續發展，真正為5069萬參保人員，包括在浙江參保的外來務工者——撐起抵御大病的保護傘。

昨天，省人力社保廳就浙江省大病保險政策進行了新聞發布，逐條解讀。

基本內容：大病保險全覆蓋

我省從2001年建立職工醫保制度以來，經過十多年時間的努力，形成了以職工、城鄉居民、新農合等三項制度為主體的基本醫療保險制度體系。到10月底，全省基本醫保參保人數5069萬人，參保率維持在97%左右，已經邁入全民醫保時代。

《通知》將參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮(城鄉)居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的參保人員，統一納入大病醫療保險制度范圍，而原來大病保險范圍僅為城鄉居民。這既符合當前浙江建設“全民醫保”的實際，也是我省民生領域深化改革的一大亮點。

省人力社保廳副廳長蔡國春解釋擴大范圍“主要基于三點考慮”：

一是建立統一的大病保險制度有利于消除醫保制度碎片化，維護城鄉之間、職工和居民之間醫療保障待遇的公平;

二是在前期試點中，湖州、金華率先建立職工和城鄉居民統一的大病保險制度，得到了當地群眾的擁護，為全省建立統一的大病保險制度奠定了實踐基礎;

三是將職工納入大病保險，有利于進一步擴大大病保險參保人群基數，更好發揮保險大數法則作用。

蔡國春說，“目前，我省大病保險已經覆蓋2634萬人，建立統一的大病保險制度后，預計全省將有5069萬名基本醫保參保人員納入大病保險保障范圍，受益人群規模將整整翻一番。”

按《通知》規定，大病保險政策中大病概念是按醫療費用界定的。

“這樣定義的好處，是不僅涵蓋了原來新農合重特大疾病救助所規定的22種重特大疾病，也涵蓋了前期各方比較關注的罕見病，將覆蓋范圍拓展到了所有疾病，避免出現病種歧視，較好維護了大病保險政策公平性。”省人社廳解釋。

籌資標準：人均25元

《通知》明確，政府、單位、個人的總籌資標準原則上為人均25元，具體由各設區市人民政府確定。

據統計分析，全省大病保險賠付發生率為千分之二左右，按照收支平衡原則，全省按人均25元的籌資標準籌集大病保險基金，能基本保證全省大病保險制度的正常運行。

但是，由于受經濟條件、就醫習慣、疾病譜、醫療資源分布等因素影響，各地大病保險賠付發生率也不盡相同。因此，《通知》只對籌資標準作了原則性規定，具體標準由各設區市結合實際，通過科學測算、統籌考慮，自行確定。

考慮到目前我省城鄉居民基本醫療保險籌資大致是按政府和個人7：3比例分擔的，因此，《通知》規定大病保險籌資暫按同比例籌集。按目前全省基本醫保參保人數5069萬人規模測算，人均籌資25元，全省用于大病保險待遇支出將達12.7億元。

為方便起見，《通知》明確年初一次性從醫保基金中整體劃撥的籌資方式，避免群眾多次繳費。

報銷待遇：30萬元的大病起碼報銷22萬元

《通知》明確：大病保險按照自然年度進行結算，參保人員在一個結算年度內發生的、經基本醫療保險報銷后超過起付標準的合規醫療費用，納入大病保險支付范圍。大病保險的起付標準參照各設區市上一年度城鄉居民人均收入水平確定，最高補償限額按起付標準的10-15倍設定，支付比例不低于50%，費用越高支付比例越高。

以比較典型的年均合規醫療費用30萬元的大病患者為例。在實際報銷時，實行分段式報銷。第一段：基本醫療保險報銷段，按照目前我省基本醫療保險政策，大致實際報銷60%左右醫療費用，也就是18萬元;第二段：起付標準以下自付段，按浙江省城鄉居民人均收入水平29975元計，約需個人承擔3萬元左右;第三段：大病保險報銷段，扣除基本醫保報銷和起付標準后，進入大病保險報銷段的合規醫療費用為9萬元，按不低于50%報銷比例，至少可以報銷4.5萬元。

這樣算下來，對于30萬元費用大病患者而言，自己負擔大約7.5萬元左右。

如果該患者符合民政部門醫療救助門檻，那么，還有第四段的醫療救助段：還按醫療救助政策，至少再報銷3.8萬元。

經過以上四段報銷，最終該患者承擔醫療費用3—4萬元。

如果再加上社會慈善、商業保險等保障手段，應該說，這樣的醫療保障水平，基本能夠幫助廣大群眾有效抵御大病風險。此外，醫療費用越高，支付比例也越高，這有利于向巨額醫療費用的大病患者傾斜。

起付標準：參照上一年度城鄉居民人均收入

《通知》規定：起付標準參照各設區市上一年度城鄉居民人均收入標準設定，浙江省城鄉居民人均收入為29975元。

這樣規定，主要是參考了世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫療支出大于或等于該家庭扣除基本生活費(食品支出)后剩余收入40%的被稱之為災難性醫療支出。

省人保廳解釋，“我們認為當城鄉居民醫療費用負擔達到當地城鄉居民年人均收入時，應視為災難性醫療支出，將會導致因病致貧、因病返貧情況發生，需要得到二次補助。”

最高限額：約30萬至45萬元

《通知》規定：大病保險最高限額為起付標準的10-15倍，約30-45萬元左右。

根據大病保險報銷政策，如果大病保險段報銷40萬元，該患者的全年醫療總費用需要達到100萬元以上(按照衛生經濟學研究，全年醫療費用在100萬元以上的疾病，發生概率、生存幾率以及治理價值已很小)。

后續推進：高值藥品將逐步納入支付范圍

《通知》明確：大病保險統一執行浙江省基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫療服務設施目錄。對部分大病治療必需、且療效明確的高值藥品，通過談判逐步納入大病保險支付范圍。

按照國家相關規定，我省基本醫療保險執行的是基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫療服務設施三個目錄。

近二十年來，醫療、醫藥科學迅速發展，借助已經成熟的新技術，許多大病的治療水平得到了顯著提高。但是，目前大病治療往往涉及高值藥品，而很多高值藥品和治療手段并沒有納入現有基本醫療保險目錄。

“由于醫保基金資源供給的有限性，在起步之初，不可能將所有高值藥品同時納入大病保險支付范圍。”省人社廳說，“下一步，將按照公開、公平、公正的原則，通過談判，將大病治療必需、群眾呼聲強烈、療效明確的高值藥品逐步納入我省大病保險支付范圍。”

時間節點：確保年底前實現全覆蓋

“目前，全省部分市縣尚未出臺大病保險政策。”省人社廳表示，“下一步，我廳將加大督導力度，督促這些市縣盡快建立大病保險制度，確保年底前實現全省大病保險制度全覆蓋。”

同時，根據目前我省基金承受能力，“我們初步考慮，今年先談判納入15種左右大病保險亟需藥品。下一步，我廳將會同有關部門制定出臺具體實施方案，組織推進各項談判工作，進一步減輕群眾大病用藥的經濟負擔。”