青島社會醫療保險辦法公布 熱點釋疑

9月18日下午，從市人社局獲悉，根據日前出臺的《青島市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)，自1月1日起，青島職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三項醫保制度整合為職工醫保和居民醫保兩項，參保人統一按照“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”三層保障享受社會醫療保險待遇。

針對三險合一的多層保障、參保范圍、籌資標準等市民關注的焦點，本網記者獨家盤點十大熱點問題。

三險調整：城鎮居民醫保、新農合并軌

將原三個地方法規和政府規章分別調整的職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三項醫保制度，納入《青島市社會醫療保險辦法》統一規范，并將原有的三項醫療保險整合為職工醫保和居民社會醫保兩項保險。其中，居民社會醫療保險整合了原城鎮居民醫療保險和新農合兩項制度。

據青島市政府法制辦副主任王新鋒介紹，城鎮職工醫療保險參保302萬人，城鎮居民醫療保險參保82萬人，新型農村合作醫療，參保427萬人。《辦法》保障了全市810萬參保人最關心、最直接、最現實的利益，城鄉醫保的基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務實現統一，農村居民成為制度改革的最大受益者。

參保范圍及籌資：成年居民保險分兩檔

職工醫保的參保范圍、繳費標準和個人賬戶計入標準，均維持現行規定不變。

居民醫保的參保范圍維持了現行以戶籍或學籍(含學前教育機構)認定的規定，將原城鎮居民和新農合參保人群全部納入新制度覆蓋范圍。

居民醫保個人繳費標準確定為：少年兒童每人110元;大學生每人80元;成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民按一檔標準繳費。少年兒童和大學生，不分城鄉，統一就高享受高于一檔繳費成年居民的醫保待遇。

財政補貼：明年參保人補貼至少440元

據介紹，市政府確定我市明年適當提高各級財政補貼標準：對選擇一檔繳費的成年居民，財政每人補貼560元;對選擇二檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生，財政每人補貼440元。這一補貼標準在全國同類城市中屬較高水平。

保險待遇：城鄉統一待遇項目享受三層保障

《辦法》還規定，全市參保人執行統一的醫保待遇項目和目錄范圍，具體包括住院、門診大病、門診統籌、意外傷害、長期醫療護理、特藥特材救助、生育醫療報銷等待遇項目。參保人統一按照“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”三層保障享受社會醫療保險待遇。

其中，“基本醫療保險”主要保障參保人的基本醫療需求，“大病醫療保險”主要解決參保人范圍內費用個人負擔過重問題，“大病醫療救助”包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫療救助，主要解決參保人范圍外費用個人負擔過重問題。

報銷比例：職工醫保高于居民醫保

職工醫保，單位和個人繳費標準維持不變、待遇總體不變，且職工醫保待遇明顯高于居民醫保待遇。二是居民醫保，堅持了總體待遇不降低并略有提高的原則。

對職工醫保和居民醫保、居民醫保兩檔之間，實行不同的報銷比例，總體來看，職工醫保待遇明顯高于居民醫保待遇，居民一檔待遇高于居民二檔待遇。

具體來說，職工和居民基本醫療保險，年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元;大病醫療保險，年度最高支付限額60萬元;大病醫療救助，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計，職工醫保參保人年最高保障額度達到90多萬元;居民醫保參保人達到88多萬元。

詳解大病保險：城鄉不分病種 按費用保障

《辦法》建立了城鄉統一的大病醫療保險制度，主要包括超限保障和大額保障。

超限保障，對超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上且符合統籌支付范圍的醫療費用，職工醫保參保人按90%報銷;居民醫保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生按80%報銷，二檔繳費的成年居民按70%報銷。一個年度內最高支付40萬元。

大額保障，對參保人一個年度內個人范圍內負擔費用累計超過大病醫療保險起付標準以上的部分，職工醫保參保人按75%報銷，比原來提高了5個百分點;一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生按60%報銷;二檔繳費的成年居民按50%報銷。一個年度內最高支付20萬元。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫療保險起付標準更低，報銷比例更高。

詳解大病救助：新農合參保人享受特藥特材救助

《辦法》建立了城鄉統一的大病醫療救助制度，不分城鄉差別，實行職工和居民同一待遇。主要有特藥特材救助和大額救助兩個方面的保障內容。

特藥特材救助，經談判降價，自7月起，我市已有8種藥品、1種耗材納入特藥特材救助。城鄉全體參保人使用特藥特材發生的醫療費用統一按70%報銷。

大額救助，是我市特有的一項民生保障項目，參保人個人負擔的、符合規定的范圍外醫療費用，一個年度內累計超過5萬元以上部分，城鄉全體參保人統一按60%報銷。一個年度內最高支付10萬元。特別對廣大原新農合參保人，能夠普遍享受到原來沒有的特藥特材救助待遇。

生育新規：住院分娩醫療費納入醫保范圍

《辦法》將靈活就業人員和居民醫保參保人在定點醫院符合計劃生育政策的住院分娩醫療費，納入了醫保支付范圍，提高了城鎮居民醫療保障水平，保障了生育婦女基本醫療需求。

另外，《辦法》規定，農村學生兒童與城鎮少年兒童一樣，按較低檔次繳費，但單獨享受高于一檔的待遇，農村兒童普遍受益。城鎮少年兒童可享受的獨生子女住院、門診大病、意外傷害門診醫療報銷比例提高5個百分點的政策也繼續保留，并將這一政策擴展到了農村少年兒童中的獨生子女群體。

續保新規：補繳時間不跨半年“等待期”

為防止投機參保，《辦法》對新參加職工醫保的參保人(部分符合政策人員除外)保留了6個月的醫保統籌待遇“等待期”、取消了三年“限制期”規定，享受醫保待遇的條件總體放寬。

同時為鼓勵連續參保繳費，規定中斷繳費3個月以上的，再次參保時可按規定補繳，但重新計算連續參保繳費時間，補繳時間不跨等待期。

為鼓勵居民醫保參保人連續參保繳費，居民應在規定的集中繳費期內參保繳費，未及時參保繳費或者中斷參保繳費的，只能在下一年度集中繳費期繳費，并補繳歷年應由個人繳納的社會醫療保險費，自繳費次月起按照規定享受待遇。

有幾種情況是例外的，新入學的大學生、新出生的嬰兒以及其他新符合參保條件的居民，不受集中繳費期的限制，可在規定時間內隨時參保繳費。

基藥報銷比例：支付比例提高5-10%

在門診統籌待遇上，職工和居民社會醫療保險參保人使用基本藥物發生的醫療費用，支付比例提高10個百分點。

在門診大病待遇上，成年居民在實行基本藥物制度的社區定點醫療機構使用基本藥物發生的醫療費用，支付比例提高10個百分點。

在住院待遇上，成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮衛生院(社區衛生服務中心)住院，支付比例提高5個百分點。