為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年北海大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、北海大病救助政策規定

北海市城鄉居民大病保險工作實施方案

為減輕城鄉居民大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，根據《國家發展改革委等部門關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）和《廣西壯族自治區人民政府辦公廳轉發自治區發展改革委等部門關于廣西城鄉居民大病保險工作實施方案的通知》（桂政辦發〔2015〕11 號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、目標及原則

（一）目標

以科學發展觀為統領，在基本醫療保障制度的基礎上，堅持政府主導與市場機制作用相結合，發揮商業保險機構專業優勢，建立覆蓋全市城鄉居民的大病保險制度，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障，提高城鄉居民重大疾病醫療保障水平，減輕人民群眾大病醫療費用負擔，有效解決因病致貧、因病返貧的突出問題，推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，提高基本醫療保障水平和質量，建立健全我市多層次醫療保障體系。

（二）原則

1．以人為本，統籌安排。

把維護人民群眾健康權益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等協同互補作用，加強制度銜接，形成合力，不斷提高人民群眾的醫療保障水平和健康水平。

2．政府主導，專業運作。

發展改革（醫改）、人力資源社會保障、財政、民政、衛生計生等部門負責大病保險的基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

3．責任共擔，持續發展。

大病保險保障水平要與我市經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年基金收支基本平衡的原則，個人承擔一定醫療費用，保險機構保本微利。合理測算籌資標準及保障水平，確保大病保險穩妥起步，規范運作，保障資金安全，實現可持續發展。

4．因地制宜，機制創新。

結合我市實際，科學、合理制定大病保險保障方案。鼓勵不斷探索創新，完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立大病保險長期穩健運行的長效機制。

二、籌資機制

（一）籌資標準。

城鄉居民大病保險籌資標準為每人每年不高于35元。今后，將根據經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平和大病保險保障水平等因素，按年度實行動態調整。

（二）資金籌集。

根據籌資標準，每年從城鄉居民基本醫療保險基金結余中解決大病保險資金，不增加城鄉居民參保人員額外負擔。結余不足時，從年度城鄉居民基本醫療保險基金中統籌解決。市城鄉居民基本醫療保險經辦機構按照規定及時辦理、撥付大病保險資金。

（三）統籌層次。

城鄉居民大病保險實行市級統籌，以市為單位按城鄉居民基本醫療保險承保和補償。城鄉居民基本醫療保險參保人員的大病保險工作由人社部門組織實施。

（四）統籌范圍。

統籌范圍為城鄉居民基本醫療保險所有參保人員。

三、保障內容

（一）保障時間。

第二輪城鄉居民大病保險保障時間為4年，從2017年1月1日至2020年12月31日。第三輪開始每五年招標采購一次，保持與五年規劃時間同步。

（二）保障對象。

保障對象為我市城鄉居民基本醫療保險的參保人員。因停保、欠費等原因不能享受基本醫療保險待遇期間，也不能享受大病保險待遇。停止參加城鄉居民基本醫療保險的，大病保險待遇隨之終止。

（三）保障范圍。

城鄉居民大病保險對經基本醫療保險補償后還需個人負擔的超出我市大病保險起付線的合規醫療費用給予保障，大病保險起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人自付部分。合規醫療費用指實際發生的、合理的醫療費用，執行自治區相關辦法。

（四）保障水平。

1.根據我市實際情況，城鄉居民大病保險起付線為6000元。對參保人員經基本醫療保險報銷后還需個人負擔的超出大病保險起付線的合規醫療費用，超過部分分段報銷（具體報銷比例見下表），大病保險醫療費用報銷額度上不設封頂線。全市城鄉居民大病保險一個年度合計的實際支付比例均不低于53%。起付線和報銷比例根據經濟社會發展水平、籌資水平和醫療費用增長水平逐年調整，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

建檔立卡貧困人員在上表報銷比例基礎上增加10%

2.需轉外治療的，按轉外就醫管理辦法經市醫療保險經辦機構批準并辦理轉院手續后享受待遇，其中，轉區內治療的，支付標準與市內就診待遇相同；轉區外治療的，超出大病起付線部分合理醫療費用報銷比例在上表報銷比例基礎上降低10%；不辦理轉外就醫手續的，超出大病起付線部分合理醫療費用報銷比例統一為40%。

3.做好大病保險與醫療救助政策的銜接，對住院醫療救助對象經基本醫療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區民政廳等部門關于印發廣西壯族自治區城鄉困難群眾住院醫療救助暫行辦法的通知》（桂民發〔2013〕51號）予以救助。對救助對象醫療費用結算，根據我市基本醫療保險費用、大病保險醫療費用即時結算辦法，先由醫療衛生機構墊付住院醫療救助對象的醫療救助費用，然后由商業保險機構按月或按季度與醫療衛生機構結算，并支付由民政部門予以救助的醫療費用。對基本醫療保險和大病保險報銷起付線以下個人負擔醫療費用及經大病保險報銷后的余額合規醫療費用，城市低保對象中的“三無人員”及五保戶按100%的比例、城鄉低保對象中的重度殘疾人（指殘疾等級為一級、二級的殘疾人，以殘疾人第二代證或殘疾軍人證為準）按95%的比例、其他城鄉低保對象按90%的比例、城鄉低收入家庭重病患者按80%的比例給予醫療救助，年累計最高救助限額按醫療救助政策執行。

四、支付方式

（一）資金支付。

城鄉居民大病保險資金每年分2次撥付，并按照城鄉居民大病保險合同約定，及時、均衡、足額向商業保險機構撥付大病保險保費。保險費資金撥付程序由市人社、財政部門聯合制定。

（二）結算方式。

商業保險機構于每月25日前，將上月發生的合規醫療費用及時支付給醫療機構或參保人。單次住院合規的個人自負費用超過起付標準的，商業保險機構應在參保人提出申請之日起30日內給予補償大病醫療保險費用；單次住院合規的個人自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，商業保險機構在結算年度末對參保人按起付標準報銷比例給予一次性補償。醫療救助經費實現即時結算的，城鄉低保對象和五保戶實行每次門診（門診大病）、住院治療予以報銷的辦法，屬于個人負擔的醫療費用由城鄉低保對象和五保戶與定點醫療機構結算；屬于大病保險負擔的合規醫療費用，由商業保險機構與定點醫療機構結算；屬于醫療救助負擔的合規醫療費用先由商業保險機構墊付，然后由民政部門與商業保險機構結算。

（三）建立風險調節機制。

遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風險調節機制。確定商業保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本（招標確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率控制在5%以內。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍，在限額內據實列支”的管理方法。綜合管理成本包括城鄉居民大病保險信息系統軟件開發、人力成本、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓、違規費用審核獎勵等費用。盈虧率的目標值由招標確定，根據實際情況逐年調整。

1．盈利分配辦法。

盈利率小于和等于目標值時，盈利部分全部歸商業保險機構；盈利率超過目標值以上的部分，全部返還城鄉居民基本醫療保險基金。

2.虧損分擔辦法。

虧損率小于和等于目標值時，由市人力資源社會保障、財政、監察、審計部門綜合評估，符合大病保險政策支付范圍的，由商業保險機構和城鄉居民基本醫療保險基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過目標值以上的部分，全部由商業保險機構承擔。城鄉居民基本醫療保險基金優先從基金累計結余支付，基金累計結余不足的，從下一年度城鄉居民基本醫療保險基金基金中統籌解決。

五、承辦方式

（一）采取招標方式向商業保險機構購買保險。

我市城鄉居民大病保險依法進行政府采購，中標后由保險公司與我市簽訂承辦合同，只能由1家商業保險機構或1個聯合體承辦大病保險。

（二）嚴格商業保險分支機構經營資格管理。

商業保險分支機構必須達到國家和自治區規定的基本準入條件，獲得承辦資質，方可參與我市城鄉居民大病保險招投標工作。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保險監管部門規定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業務單獨核算。所需具備條件、獲取資質要求以國家文件規定和實際招標文件為準。

（三）規范大病保險合同管理。

由市人力資源社會保障、財政、醫改等部門結合實際情況，在統一的合同范本中補充合同要件，明確保險機構的責任。市人力資源社會保障部門與中標商業保險機構簽署城鄉居民大病保險合同，明確具體補償分段及比例、盈虧率、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責任、權利和義務，為保證政策的平穩持續施行，合作期限原則上不低于4年，先行試簽1年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方均有權提前終止或解除合作，提前15天報告上級相關部門，并依法追究責任。

（四）實現即時結報。

商業保險機構要規范資金管理，對大病保險保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要實現城鄉居民醫保、醫療救助和醫療機構的信息系統互聯互通，商業保險機構應依托原有的醫保信息系統建立大病保險結算信息系統，與相關部門交換和共享大病保險保障對象的補償數據，提供“一站式”即時結算服務，實現信息系統應具備的信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能，優化服務流程、簡化報銷手續，實現患者出院時醫療費用即時結報，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業保險機構要發揮網絡優勢，積極探索提高異地就醫結算的服務效率，市外就醫和自付費用累計超過起付線申請補償的大病患者，經向患者參保所在地申請，商業保險機構應控制在30日內辦結。

六、監督與管理

（一）加強對商業保險機構的監管。

各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保人權益。市人力資源社會保障部門作為城鄉居民醫保的主管和招標部門，按要求做好招投標相關工作，建立考核制度，按照協議和考核目標對商業保險機構進行考核，通過隨機抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業保險機構履行合同，維護參保人權益和信息安全，及時處理違法違約行為。財政、審計等部門要做好財會（基金）管理、審計等相關的監督檢查工作，與保險協會做好溝通工作，確保大病保險工作穩妥運行，切實保障參保人的合法權益。

（二）建立合署辦公管理機制和聯席會議制度。

商業保險機構要配備專業隊伍，與城鄉居民醫保經辦機構開展全流程合署辦公，建立大病保險與城鄉居民醫保一體化的管理平臺，在政策咨詢、保費征收、費用審核、醫療巡查、理賠接待、檔案整理等所有環節全程參與和管理，與基本醫保部門一同履行城鄉居民大病保險各項職能，讓參保群眾得到一站式服務。通過已建立的聯席會議制度，及時處理遇到的困難和問題，確保大病保險工作穩妥推進。

（三）強化對醫療機構和醫療費用的管控。

各相關部門和商業保險機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。市人力資源社會保障和衛生計生部門根據各自職責分別加強對醫療機構的監督，醫療機構加強醫療服務行為和質量的管理，引導合理診療，控制醫療費用。商業保險機構配備滿足醫療稽核工作的駐院代表、醫療巡查人員等醫療稽核隊伍，加強雙方的密切配合，充分發揮醫療保險機制的作用及風險管控的專業優勢，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

（四）建立信息公開、社會多方參與的監管制度。

承辦大病保險業務的商業保險機構應有效控制管理費用支出，每季度向政府有關部門、保險協會提供城鄉居民大病保險統計報表和報告，并按信息公示制度要求公布相關信息。各相關部門要將大病保險協議簽訂情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

七、實施步驟

第一階段：前期籌備。2016年11月底出臺我市開展大病保險工作實施方案，確定起付線、籌資標準、實際支付比例、分段報銷范圍及比例、盈虧分擔機制等具體標準，完成各項準備工作。

第二階段：實施招標。2016年12月底完成招投標工作，與中標保險公司簽訂城鄉居民大病保險合同。

第三階段：理算賠付。2017年1月初由各縣區城鄉居民醫療保險管理中心將第一批次城鄉居民大病保險資金劃入市財政局財政專戶，1月底前由市財政部門按規定劃轉大病保險保費，商業保險機構完成信息系統建設、與醫保部門對接理賠數據、人員培訓、承辦服務能力建設等工作，為正常運行大病保險業務做好準備。商業保險機構自合同簽訂之日起正式開始理算理賠工作，次年3月底前完成對上年度所有大病保險案例的費用結算工作。

第四階段：跟蹤監測。建立大病保險工作監測制度，實行每月動態監測，跟蹤進度。市人力資源社會保障、民政部門和中標保險公司于每月5日前將上月大病保險進展情況和數據報送市醫改辦，由市醫改辦匯總后上報自治區醫改辦。

八、工作要求

（一）加強領導，精心實施。

各有關部門要充分認識開展城鄉居民大病保險工作的重要性，精心謀劃，周密部署，在實踐中不斷完善政策，逐步推開。城鄉居民基本醫療保險基金實現市級統籌后，要建立和完善市級醫保經辦機構，配備適應工作需要的人員，安排相應的辦公經費，以滿足大病保險市級統籌工作需要。

（二）穩妥推進，及時總結。

各有關部門要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性，循序推進，積極做好大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等工作。要注意總結經驗，及時研究解決發現的問題，加強評估，逐月對大病保險工作進展和運行情況進行總結，將推行情況和季報、年報報告及時報送市醫改辦。

（三）統籌協作，形成合力。

開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，市醫改辦要發揮統籌協調作用，建立由發展改革（醫改）、人力資源社會保障、財政、民政、衛生計生等部門組成的大病保險工作協調推進機制，加強對大病保險工作的指導協調。各有關部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，加強溝通協作，做好跟蹤分析、監測評價等相關工作。

（四）加大宣傳，營造氛圍。

各相關部門要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，做好向參保人員宣傳城鄉居民大病保險政策和報銷程序等工作，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使惠民政策深入人心，獲得廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環境。

二、北海大病醫保報銷范圍比例

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