為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年煙臺大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、煙臺大病救助政策規定

煙臺市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、國家醫療保障局等七部委《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》（醫保發〔2021〕10號）《山東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（魯政辦發〔2022〕12號）等文件精神，做好人民群眾重特大疾病醫療保障，聚焦減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，提升醫療救助制度托底保障能力，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，防范因病致貧返貧風險，結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以思想為指導，深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，堅持以人民為中心的發展思想，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾和重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，增強基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障功能，科學合理確定保障范圍和標準，確保困難群眾獲得必需的基本醫療保障服務，不因罹患重特大疾病影響基本生活。堅持公平統一，協同高效，實現救助范圍、救助標準、經辦服務、信息系統的“四統一”。堅持系統集成，協同發展，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業醫療保險等有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、科學確定醫療救助對象范圍和參保資助標準

（一）明確醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難居民和職工。醫療救助對象包括：特困人員（含孤兒、事實無人撫養兒童、重點困境兒童，下同）、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象，以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。具有上述多重身份的醫療救助對象，按照就高不重復原則實行救助。縣級以上政府規定的其他特殊困難人員，按上述醫療救助對象類別給予相應救助。特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者名單由民政部門提供，返貧致貧人口、防止返貧監測幫扶對象名單由鄉村振興部門提供。（市醫保局牽頭，市民政局、市財政局、市鄉村振興局配合）

（二）確定醫療救助對象參保資助標準。困難居民和職工依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實居民基本醫療保險參保資助政策，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象參加居民基本醫療保險個人繳費部分給予全額資助。各區市要落實參保主體責任，做好醫療救助對象的參保繳費工作，確保其及時參保、應保盡保。資助政策根據上級有關規定和我市實際情況適時調整。新增醫療救助對象自納入的次月起享受相關醫療保障待遇，退出人員自退出的次月起停止享受相關醫療保障待遇。（市醫保局牽頭，市民政局、市財政局、市稅務局、市鄉村振興局配合）

三、健全多層次的醫療保障體系

（三）增強基本醫保保障功能。完善統一的基本醫保制度，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障。持續鞏固住院待遇保障水平。完善門診保障政策，根據全省統一的門診慢特病基本病種要求，規范我市門診慢特病病種和認定標準，加大保障力度，著力減輕醫療救助對象門診慢特病醫療費用負擔。（市醫保局牽頭，市財政局配合）

（四）實施大病保險傾斜政策。

1.實施大病保險按醫療費用額度補償傾斜政策。發揮大病保險的補充保障作用，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工和參保居民實施傾斜政策，其大病保險按醫療費用額度補償待遇起付標準分別比我市其他參保職工和參保居民降低50%、分段報銷比例提高5個百分點，取消大病保險年度最高支付限額。具體標準為：

特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工，其職工大病保險起付標準由1.2萬元下調為6000元，個人負擔的符合醫保政策規定的醫療費用6000元以上的部分（含6000元）給予85%的補償，不設年度最高支付限額。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保居民，其居民大病保險起付標準為7000元，個人負擔的符合醫保政策規定的醫療費用7000元以上（含7000元）、10萬元以下的部分給予65%的補償;10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予70%的補償;20萬元以上（含20萬元）、30萬元以下的部分給予75%的補償;30萬元以上（含30萬元）的部分給予80%的補償，不設年度最高支付限額。

2.實施大病保險特殊藥品補償傾斜政策。特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工和參保居民使用大病保險特殊藥品發生的合規藥費，取消其2萬元的起付標準，支付比例為80%，年度最高支付限額為40萬元。（市醫保局牽頭，市財政局配合）

（五）明確醫療救助保障范圍。堅持保基本，妥善解決醫療救助對象政策范圍內基本醫療需求，醫療救助支付范圍應符合國家、省、市有關基本醫保支付范圍的規定。除上級另有規定外，各區市不得擅自擴大醫療救助保障范圍。按照“先保險后救助”的原則，醫療救助對象在定點醫藥機構發生的住院醫療費用、門診慢特病醫療費用（含參照住院和門診慢特病管理單獨支付的藥品費用，下同），經基本醫保、大病保險、職工大額醫療費用補助等報銷后符合醫保政策范圍內個人自付部分以及基本醫保、大病保險、職工大額醫療費用補助年度起付標準以下和最高支付限額以上的費用（以下統稱政策范圍內個人負擔費用），按規定全部納入醫療救助保障范圍，住院和門診慢特病費用共用年度醫療救助和再救助限額，防范致貧返貧風險。（市醫保局牽頭，市財政局配合）

（六）夯實醫療救助托底保障功能。醫療救助對象經基本醫保、大病保險、職工大額醫療費用補助等報銷后的政策范圍內個人負擔費用，根據醫療救助對象類別分類實施救助和再救助，分別設置年度救助限額。具體標準為:

1.一個自然年度內，特困人員按100%比例給予救助,低保對象按80%比例給予救助,返貧致貧人口按70%的比例給予救助,年度救助限額均為3萬元。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口經基本醫保、大病保險、職工大額醫療費用補助、醫療救助等報銷后政策范圍內個人負擔費用超過5000元以上的部分，按70%的比例給予再救助,年度再救助限額為2萬元。

2.一個自然年度內，低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象經基本醫保、大病保險、職工大額醫療費用補助報銷后政策范圍內個人負擔費用超過3000元以上的部分，按50%的比例給予救助,年度救助限額為2萬元。

低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象經基本醫保、大病保險、職工大額醫療費用補助、醫療救助等報銷后政策范圍內個人負擔費用超過1萬元以上的部分,按70%的比例給予再救助,年度再救助限額為2萬元。（市醫保局牽頭，市財政局配合）

（七）建立因病致貧重病患者依申請救助機制。對因病致貧重病患者通過申請方式實行醫療救助,經民政部門認定符合因病致貧重病患者醫療救助待遇條件的，其經基本醫保、大病保險、職工大額醫療費用補助報銷后，政策范圍內個人負擔費用超過1萬元以上的部分，按60%的比例給予救助，年度救助限額3萬元。政策范圍內個人負擔費用可追溯至申請之月前12個月，一次身份認定享受一個自然年度的救助待遇和救助限額，一個年度內不得重復申請。具體認定辦法按照省民政廳會同省醫保局等相關部門確定的方法執行。（市民政局、市醫保局牽頭，市財政局、市鄉村振興局配合）

（八）積極引導社會力量參與救助保障。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。支持各級工會組織積極開展職工醫療互助,對困難職工罹患重特大疾病給予幫扶,減輕職工個人負擔。支持發展商業醫療保險,引導商業保險機構探索實施與基本醫保、大病保險相銜接的商業醫療保險產品，鼓勵將醫療新技術、創新藥及新型醫用耗材納入保障范圍，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構在產品定價、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對困難群眾適當傾斜。（市民政局、市醫保局、市總工會、市鄉村振興局、煙臺銀保監分局分工負責）

基本醫保、大病保險、醫療救助、再救助等政策由市醫保局會同市財政局根據上級有關規定和我市實際適時調整。

四、規范管理服務

（九）完善高額醫療費用支出預警監測機制。重點監測經基本醫保、大病保險、職工大額醫療費用補助報銷后個人累計負擔超過全省上年度居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監測幫扶對象，同步將個人累計負擔超過全省上年度居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監測范圍。加強部門溝通，醫保部門每月將預警監測人員信息分別推送至民政、鄉村振興部門，協同做好風險研判和處置。將符合條件的困難居民和職工納入救助范圍。（市民政局、市醫保局、市鄉村振興局分工負責）

（十）提高綜合服務管理水平。強化定點醫療機構費用管控主體責任，對醫療救助對象應優先選用基本醫保目錄內藥品、醫用耗材和醫療服務項目，確需使用超目錄范圍的，應嚴格執行患者知情同意制度。將醫療救助對象醫保目錄范圍外費用占比納入定點醫療機構協議考核管理，減輕醫療救助對象個人負擔。強化基金監管，做好費用監控、稽查審核，嚴肅查處違反診療規范過度檢查、過度用藥及未征求醫療救助對象同意超醫保目錄范圍用藥等增加群眾負擔情形，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。加強對醫療救助對象就醫行為的引導，經基層醫療衛生機構首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口在我市行政區域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。（市衛生健康委、市醫保局分工負責）

（十一）優化救助申請審核程序。民政、鄉村振興部門做好相關醫療救助對象申請受理、身份認定、與醫保部門的信息推送共享；醫保部門將相關部門推送的人員信息及時納入醫療救助范圍，對其進行系統標識，實行動態調整，精準落實待遇，并做好信息反饋。已認定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象的，直接享受醫療救助。動員基層干部,依托基層醫療衛生機構,發揮鄉鎮（街道）、村（社區）等基層組織作用,做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作。（市民政局、市醫保局、市鄉村振興局分工負責）

（十二）推進一體化經辦。依托全國統一的醫療保障信息平臺，推動基本醫保和醫療救助服務融合。做好救助對象信息共享、統一標識、資助參保、待遇支付等經辦服務。做好異地長期居住和臨時外出就醫的救助對象登記備案、就醫結算，配合推進省內和跨省醫療費用結算“一站式”服務、“一窗口”辦理。（市醫保局牽頭，市民政局、市稅務局、市鄉村振興局配合）

五、強化組織保障

（十三）加強組織領導。建立黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。各區市要落實主體責任，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。將政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（十四）凝聚工作合力。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫保部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫療救助對象認定工作和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要落實對醫療救助的投入保障責任。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理,規范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業醫療保險發展。鄉村振興部門要做好返貧致貧人口和防止返貧監測幫扶對象的認定工作和相關信息共享。工會要做好職工醫療互助，幫扶罹患重大疾病的困難職工。

（十五）加強基金預算管理。統籌協調醫療救助基金預算和政策制定，強化財政事權責任，足額預算安排本級醫療救助資金。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。推動醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調。嚴禁醫療救助基金與醫療保險基金相互擠占挪用，保障醫療救助基金安全高效運行。

（十六）強化基層能力建設。加強基層醫療保障隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，建立健全市、縣、鄉、村醫保服務網絡，提高醫保經辦服務水平。積極引入社會力量參與經辦服務，推動醫療救助經辦服務下沉。大力推行醫保經辦服務事項網辦、掌辦等便民服務措施，切實增強困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。

本實施方案自2023年1月1日起施行。今后國家、省有新規定的，從其規定。

二、煙臺大病醫保報銷范圍比例

1.實施大病保險按醫療費用額度補償傾斜政策。發揮大病保險的補充保障作用，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工和參保居民實施傾斜政策，其大病保險按醫療費用額度補償待遇起付標準分別比我市其他參保職工和參保居民降低50%、分段報銷比例提高5個百分點，取消大病保險年度最高支付限額。具體標準為：

特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工，其職工大病保險起付標準由1.2萬元下調為6000元，個人負擔的符合醫保政策規定的醫療費用6000元以上的部分（含6000元）給予85%的補償，不設年度最高支付限額。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保居民，其居民大病保險起付標準為7000元，個人負擔的符合醫保政策規定的醫療費用7000元以上（含7000元）、10萬元以下的部分給予65%的補償;10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予70%的補償;20萬元以上（含20萬元）、30萬元以下的部分給予75%的補償;30萬元以上（含30萬元）的部分給予80%的補償，不設年度最高支付限額。

2.實施大病保險特殊藥品補償傾斜政策。特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工和參保居民使用大病保險特殊藥品發生的合規藥費，取消其2萬元的起付標準，支付比例為80%，年度最高支付限額為40萬元。

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