為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年龍巖大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、龍巖大病救助政策規(guī)定
龍巖市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）和《福建省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》(閩政辦〔2022〕39號(hào))，做好重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助工作，結(jié)合我市實(shí)際，提出以下實(shí)施方案。
一、總體要求
以思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院和省委省政府決策部署，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續(xù)。全面夯實(shí)醫(yī)療保障，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過度保障，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、工作重點(diǎn)
醫(yī)療救助對(duì)象依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障權(quán)益，通過醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類救助。
（一）統(tǒng)一救助類別
1．對(duì)象范圍：醫(yī)療救助對(duì)象是指符合我市救助條件的困難職工和城鄉(xiāng)居民，共分為五類：
第一類：特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）；
第二類：縣以上地方政府相關(guān)部門認(rèn)定的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、革命“五老”人員、計(jì)劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人；
第三類：最低生活保障對(duì)象、納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測(cè)的農(nóng)村易返貧致貧人員（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)村易返貧致貧人員）、脫貧（享受政策）人員；
第四類：最低生活保障邊緣家庭成員；
第五類：不符合上述四類救助對(duì)象條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（簡(jiǎn)稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者應(yīng)同時(shí)符合以下條件：（1）申請(qǐng)前12個(gè)月政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付達(dá)到或超過我市上年度居民人均可支配收入的；（2）申請(qǐng)前12個(gè)月的家庭總收入扣除家庭成員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用后，家庭人均收入低于我市最低生活保障邊緣家庭標(biāo)準(zhǔn)的；（3）家庭財(cái)產(chǎn)符合我市最低生活保障邊緣家庭條件的。
同時(shí)符合多重救助身份的人員按待遇就高原則給予救助。第二類醫(yī)療救助對(duì)象，今后因政策調(diào)整應(yīng)退出醫(yī)療救助體系的，從其規(guī)定；納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測(cè)的農(nóng)村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員在規(guī)定的過渡期內(nèi)享受相應(yīng)救助政策，過渡期后重新認(rèn)定，符合救助條件的繼續(xù)納入救助范圍。
2．認(rèn)定責(zé)任：由民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）、最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員、革命“五老”人員，并根據(jù)醫(yī)保部門提供的數(shù)據(jù)做好因病致貧重病患者的認(rèn)定工作。由鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)認(rèn)定農(nóng)村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員。由退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)認(rèn)定重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象。由衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)認(rèn)定計(jì)劃生育特殊家庭成員。由殘聯(lián)負(fù)責(zé)認(rèn)定重度殘疾人。
（二）推行資助參保政策
全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾按規(guī)定給予分類資助，確保應(yīng)保盡保。其中：對(duì)第一、二類救助對(duì)象給予全額資助；對(duì)第三類救助對(duì)象按照90%比例給予定額資助。對(duì)符合條件的新增救助對(duì)象應(yīng)及時(shí)認(rèn)定并資助參保，相關(guān)待遇從認(rèn)定之日次月起執(zhí)行；認(rèn)定前個(gè)人當(dāng)年已參保的，不再資助參保。對(duì)享受定額資助的救助對(duì)象中因個(gè)人原因放棄參保的，屬地政府應(yīng)做好參保動(dòng)員工作，提高其參保積極性；不按規(guī)定繳費(fèi)參保的，視為放棄當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)和救助待遇。
（三）實(shí)行大病保險(xiǎn)傾斜支付政策
發(fā)揮大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障作用，完善大病保險(xiǎn)對(duì)救助對(duì)象的傾斜支付政策。對(duì)第一類和第三類人員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)比普通參保人降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險(xiǎn)封頂線，即該類人群大病保險(xiǎn)起付線為6500元，支付標(biāo)準(zhǔn)為6500～100000元按65%報(bào)銷，100000～150000元按70%報(bào)銷，150000元以上部分按75%報(bào)銷，不設(shè)年度封頂線，切實(shí)提高大病保險(xiǎn)保障能力。
（四）加強(qiáng)醫(yī)療救助保障
強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”原則，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療（簡(jiǎn)稱門診特殊病種治療）的費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目原則上應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。
1．起付標(biāo)準(zhǔn)。第一、二、三類救助對(duì)象不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，第四類救助對(duì)象按我市上年度居民人均可支配收入的10%確定起付標(biāo)準(zhǔn)，第五類救助對(duì)象按我市上年度居民人均可支配收入的25%確定起付標(biāo)準(zhǔn)。
2．救助比例。統(tǒng)一門診特殊病種和住院救助比例，共用年度救助限額。救助對(duì)象在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)后個(gè)人自付部分，在年度救助限額內(nèi)，第一類救助對(duì)象按90%比例救助，第二、三類救助對(duì)象按70%比例救助，第四類救助對(duì)象按60%比例救助，第五類救助對(duì)象按50%比例救助。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，也按規(guī)定納入救助保障。對(duì)未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
3．救助限額。設(shè)置年度救助限額，原則上按不低于我市上年度居民人均可支配收入核定，由市醫(yī)保局根據(jù)市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。超過年度救助限額后，醫(yī)療救助基金不再支付。
（五）實(shí)行傾斜救助政策
對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重保障制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重、導(dǎo)致基本生活嚴(yán)重困難的人員，每年度根據(jù)我市救助資金結(jié)余情況，依申請(qǐng)實(shí)行傾斜救助，具體辦法和標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保會(huì)同財(cái)政、民政等部門研究制定，避免過度保障。
（六）規(guī)范服務(wù)管理
1．落實(shí)救助對(duì)象全員參保。稅務(wù)、醫(yī)保部門要適應(yīng)人員流動(dòng)和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對(duì)象參保繳費(fèi)方式，屬地政府、街道村居、掛鉤聯(lián)系幫扶干部要把組織參保工作做深做細(xì)，民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、殘聯(lián)等部門要各司其職，確保足額繳納、人費(fèi)對(duì)應(yīng)和實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。
2．暢通救助獲得渠道。（1）強(qiáng)化醫(yī)療救助保障。第一、二、三、四類救助對(duì)象無需申請(qǐng)，實(shí)行“一站式”結(jié)算，直接獲得醫(yī)療救助。因病致貧重病患者實(shí)行依申請(qǐng)一次性救助制度，醫(yī)保部門根據(jù)民政部門提供的名單實(shí)施醫(yī)療救助，具體申請(qǐng)和審核審批等程序另行制定。（2）支持發(fā)展慈善救助。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。推動(dòng)慈善信息資源共享，規(guī)范個(gè)人大病求助信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，定期開展慈善表彰，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。（3）鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)。發(fā)揮職工醫(yī)療互助的互濟(jì)功能，支持醫(yī)療互助有序健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，鼓勵(lì)、引導(dǎo)和支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索實(shí)施與基本醫(yī)保相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保障基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自付較高的費(fèi)用和政策范圍外的費(fèi)用，補(bǔ)齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)健康保險(xiǎn)的短板。
3．實(shí)行“先診療后付費(fèi)”。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的第一、二、三類救助對(duì)象，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的戶籍地參保救助對(duì)象，執(zhí)行我市救助標(biāo)準(zhǔn)。
4．加快一體化經(jīng)辦。建立救助服務(wù)事項(xiàng)清單，優(yōu)化醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。
5．建立信息共享機(jī)制。建立健全困難群眾參保臺(tái)賬管理，精準(zhǔn)管理到人、動(dòng)態(tài)維護(hù)到人。各醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定責(zé)任部門建立相應(yīng)的人員信息庫(kù)，并負(fù)責(zé)救助對(duì)象信息比對(duì)校驗(yàn)、動(dòng)態(tài)維護(hù)、及時(shí)更新。市級(jí)各醫(yī)療救助部門每月15日前將醫(yī)療救助對(duì)象人員名單提供給市醫(yī)保局，由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)比對(duì)，并將比對(duì)結(jié)果下發(fā)給各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局負(fù)責(zé)與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定責(zé)任部門對(duì)接，相應(yīng)責(zé)任部門應(yīng)根據(jù)比對(duì)結(jié)果及時(shí)修正醫(yī)療救助系統(tǒng)內(nèi)人員信息，信息修正結(jié)果每月25日前由各單位報(bào)送市級(jí)對(duì)應(yīng)部門，確保醫(yī)療救助對(duì)象信息準(zhǔn)確無誤，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)享盡享。
（七）加強(qiáng)資金管理
1．建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助籌資機(jī)制。將我市脫貧攻堅(jiān)期醫(yī)保扶貧政策融入醫(yī)療救助制度。由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局合理確定醫(yī)療救助籌資標(biāo)準(zhǔn)，并視醫(yī)療救助需要、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和財(cái)政承受能力等情況動(dòng)態(tài)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，所需資金按現(xiàn)行財(cái)政體制分級(jí)承擔(dān)。
2．建立基金預(yù)算管理機(jī)制。加強(qiáng)基金預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，提高救助資金使用效率。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對(duì)象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。
3．建立預(yù)警監(jiān)測(cè)長(zhǎng)效機(jī)制。醫(yī)保部門要全面開展參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村脫貧人口，將預(yù)警監(jiān)測(cè)情況信息推送給同級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興等醫(yī)療救助相應(yīng)部門。民政、鄉(xiāng)村振興等部門要及時(shí)核實(shí)確認(rèn)，符合醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定條件的，應(yīng)將其及時(shí)納入醫(yī)療救助范圍。
三、組織保障
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。將重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入各級(jí)政府工作績(jī)效評(píng)價(jià)。各縣（市、區(qū)）和市直相關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)主體責(zé)任，細(xì)化政策措施。實(shí)行政策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立重大事件應(yīng)急處置機(jī)制，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。強(qiáng)化監(jiān)督檢查，加強(qiáng)醫(yī)療救助政策、資金、對(duì)象等信息公開，加大對(duì)違規(guī)醫(yī)療行為的核查力度，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
（二）強(qiáng)化協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度改革和管理工作，加強(qiáng)信息動(dòng)態(tài)管理，確保醫(yī)療保障政策落實(shí)到位。各救助對(duì)象認(rèn)定職能部門做好對(duì)象認(rèn)定、信息共享和相應(yīng)救助對(duì)象錄入醫(yī)療救助系統(tǒng)工作，及時(shí)跟蹤政策落實(shí)和待遇享受情況。衛(wèi)生健康部門強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，落實(shí)先診療后付費(fèi)、分級(jí)診療和大病專項(xiàng)救治，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。民政部門負(fù)責(zé)慈善救助工作。財(cái)政部門按規(guī)定做好資金支持。稅務(wù)部門做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測(cè)。工會(huì)做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（三）強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的醫(yī)保基層經(jīng)辦隊(duì)伍。
（四）強(qiáng)化政策宣傳。各縣（市、區(qū)）和市直相關(guān)部門要加大政策宣傳力度，因地制宜制作通俗易懂的宣傳材料，提高群眾特別是醫(yī)療救助對(duì)象對(duì)相關(guān)政策的知曉率，確保醫(yī)療救助對(duì)象及時(shí)享受各類醫(yī)保政策。
四、其他事項(xiàng)
（一）本實(shí)施方案由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。
（二）本實(shí)施方案從2023年1月1日起施行，有效期三年。原《龍巖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)完善龍巖市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系實(shí)施辦法的通知》（龍政辦〔2018〕4號(hào)）同時(shí)廢止。其他城鄉(xiāng)醫(yī)療救助相關(guān)政策與本實(shí)施方案不一致的，以本實(shí)施方案為準(zhǔn)。
（三）本實(shí)施方案施行后，如遇國(guó)家、省有關(guān)政策調(diào)整，以國(guó)家、省最新規(guī)定為準(zhǔn)。
二、龍巖大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
發(fā)揮大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障作用，完善大病保險(xiǎn)對(duì)救助對(duì)象的傾斜支付政策。對(duì)第一類和第三類人員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)比普通參保人降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險(xiǎn)封頂線，即該類人群大病保險(xiǎn)起付線為6500元，支付標(biāo)準(zhǔn)為6500-100000元按65%報(bào)銷，100000－150000元按70%報(bào)銷，150000元以上部分按75%報(bào)銷，不設(shè)年度封頂線，切實(shí)提高大病保險(xiǎn)保障能力。1.起付標(biāo)準(zhǔn)。
第一、二、三類救助對(duì)象不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，第四類救助對(duì)象按我市上年度居民人均可支配收入的10%確定起付標(biāo)準(zhǔn)，第五類救助對(duì)象按我市上年度居民人均可支配收入的25%確定起付標(biāo)準(zhǔn)。
2.救助比例。
統(tǒng)一門診特殊病種和住院救助比例，共用年度救助限額。救助對(duì)象在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)后個(gè)人自付部分，在年度救助限額內(nèi)，第一類救助對(duì)象按90%比例救助，第二、三類救助對(duì)象按70%比例救助，第四類救助對(duì)象按60%比例救助，第五類救助對(duì)象按50%比例救助。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，也按規(guī)定納入救助保障。對(duì)未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
