為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年淮安大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、淮安大病救助政策規定
關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案
做好重特大疾病醫療保障，是進一步減輕困難群眾和大病 患者醫療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的 重要舉措。根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險 和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號)、《省政府辦公廳 關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(蘇政 辦發〔2022〕54號)及市委、市政府深化醫療保障制度改革的部署要求，結合我市實際，特制定本方案。
一、總體要求
以思想為指導，全面貫徹 黨的十九大、十九屆歷次全會和黨的二十大精神，深入落實對江蘇工作的重要指示要求，堅持以人民為中心，堅持 共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而 行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫 療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強 化基本醫保、大病保險、醫療救助(以下統稱三重制度)綜合 保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強三重制度綜合保障與社會各方力量參與幫 扶協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
二、 醫療救助范圍
(一)確定救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較 重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象包括以下兩類人員：
一類為特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條 件的享受國家撫恤補助的優撫對象，享受民政部門定期定量生 活補助費的20世紀60年代精減退職職工，市、縣區總工會核定的特困職工。二類為低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患 者，具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，易肇事肇禍嚴重精神障礙患者。
三、 落實綜合保障政策
(二)實現應保盡保。困難群眾依法參加基本醫療保險 (以下簡稱基本醫保),按規定享有三重制度保障權益。全面落 實城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)參保財政補助 政策， 一類、二類醫療救助對象參加居民醫保的個人繳費部分， 由財政給予全額資助。對未參保的新增救助對象，及時資助參 保，免除待遇等待期。積極適應人口流動和參保需求變化，強 化部門之間工作銜接，確保救助對象及時參保、應保盡保，避免重復參保。
(三)促進制度銜接。發揮基本醫保主體保障功能，嚴格 執行基本醫保支付范圍和標準，確保公平適度保障；增強大病 保險減負功能，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策；夯 實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對 基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。
四、夯實托底保障功能
(四)增強制度公平。醫療救助與基本醫保統籌層次相銜 接，醫療救助在全市范圍內實行統一救助范圍、統一救助標準、 統一經辦管理、統一定點管理、統一信息系統，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。
(五)明確保障范圍。堅持保障基本，妥善解決救助對象 政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點 醫藥機構發生的政策范圍內門診、住院費用。由醫療救助基金 支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合國家和省有關基本醫 保支付范圍的規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用納入救助范圍。
(六)確定救助水平。分類設定自然年度救助起付標準(以下簡稱起付標準)和救助比例。
1. 起付標準
一類救助對象不設起付標準。
二類救助對象中的易肇事肇禍嚴重精神障礙患者不設起付
標準，其他人員起付標準為3000元。
2. 救助比例
(1)一類救助對象中的特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養兒童按100%比例給予救助。符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象按85%比例給予救助，其中烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬按90%比例給予救助。其他一類救助對象按80%比例給予救助。
(2)二類救助對象中的易肇事肇禍嚴重精神障礙患者按100%比例給予救助，其他人員按70%比例給予救助。
3. 救助限額
普通門診年度救助限額10000元；住院(含門診特殊疾病)年度救助限額120000元。
4. 傾斜政策
對醫療救助對象，大病保險起付標準降低50%,支付比例提高5個百分點。
5. 轉診待遇
對履行住院轉診或備案手續的救助對象，不降低救助標準； 未取得轉診手續或不符合異地就醫手續的自主就醫，其在定點醫療機構的救助比例降低20個百分點。醫療救助起付標準、救助比例和救助限額可根據社會經濟 發展水平、上年居民人均可支配收入、救助基金結余情況等適時調整。
(七)完善托底措施。加強定點醫療機構管理，控制基本醫保目錄外醫藥費用，經基本醫保、大病保險、醫療救助等結報后，救助對象在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制 在政策范圍內住院總費用的10%以內。所需費用由各縣區按原渠道自行解決。
(八)特殊情形處置。具有多重身份的救助對象，按照就 高不重復原則實行救助；喪失相應救助對象身份的，次月起不 再享受醫療救助待遇。救助對象住院治療期間，喪失救助對象 身份的，當次住院仍按原救助對象類別享受醫療費用救助待遇； 在住院治療期間取得救助對象身份的，當次住院起即可按相應 救助對象類別享受醫療費用救助待遇。醫療救助對象異地就學、 就業等，應當由其身份相對應的生活保障(補助、待遇)領取(享受)地給予醫療救助。
五、 建立長效機制
(九)建立預警監測機制。實施救助對象信息動態管理。 分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實際合理確定 監測標準。重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度 醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭 成員，做到及時預警。加強部門間信息共享和核查比對，協同 做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助范圍。
(十)落實依申請保障政策。全面建立依申請救助機制， 暢通低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者和具 有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者醫療救助申請部門聯動渠道，增強救助時效性。已認定為救助對象的，直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。
六 、鼓勵社會力量參與
(十一)發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組 織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募 捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病 救助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工 作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發 展水平和各方承受能力，完善罕見病用藥保障機制，整合醫療 保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
(十二)鼓勵商業保險參與。支持商業補充醫療保險發展， 滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產 品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾 適當傾斜。支持開展職工醫療互助，推行鄉村公益醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。
七、規范經辦管理服務
(十三)優化推進經辦服務。貫徹國家醫療救助服務事項 清單和經辦管理服務規程，做好救助對象信息實時共享互認、 統一標識、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和 醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺和“江 蘇醫保云”等渠道，依法依規加強數據歸口管理。完善協議管理，統一醫療救助與基本醫保定點醫療機構，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審 核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使 用。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。
(十四)簡化申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給 付流程，完善救助對象市域范圍內基本醫保、大病保險、醫療 救助“一站式”結算，提高結算效率。加強部門工作協同，全 面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救 助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托“15 分鐘醫保服務圈”、社會救助工作網絡和基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
(十五)提高服務管理水平，。加強對救助對象就醫行為的 引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。完善定點醫 療機構醫療救助服務內容，提升服務質量，按規定做好基本醫 保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本 的原則，引導救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保 支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。 經基層首診轉診的救助對象在市域內定點醫療機構住院實行 “先診療后付費”,全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算。
八、 強化組織保障
(十六)加強組織領導。各縣區要落實主體責任，進一步健全完善黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大 疾病保障工作機制，將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障 政策落實情況作為加強和改善民生工作的重要指標，納入醫療 救助工作績效評價。要細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地見效、制度可持續發展、群眾得到實惠。
(十七)加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫 療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。 醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理 工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員、最低 生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補助費 的20世紀60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員認定工作， 會同醫療保障等相關部門做好支出型困難家庭及具有當地戶籍 的臨時救助對象中的大重病患者認定和相關信息共享，支持慈 善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門 要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療， 督促醫療機構實施“ 一站式”即時結算和落實救助對象住院先 診療后付費政策。退役軍人事務部門要做好符合條件的享受國 家撫恤補助的優撫對象認定工作。公安要會同衛生健康部門共 同做好符合條件的易肇事肇禍嚴重精神障礙患者的認定工作。 稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加 強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業補充醫 療保險發展。鄉村振興部門要做好鄉村公益醫療互助推廣工作。 總工會要做好特困職工認定、職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
(十八)加強基金預算管理。縣級人民政府應當建立獨立 的醫療救助基金。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌 協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬 籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集 資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施 預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。
(十九)加強基層能力建設。 加強基層醫療保障經辦隊伍 建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應 保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經 辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助 政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
本方案自2023年1月1 日起施行。原建檔立卡低收入人口 醫保幫扶按過渡期有關政策執行。市醫療保障聯席會議確定的 困難人員按原政策執行。此前發布的有關醫療救助規定與本方案不一致的，以本方案為準。
二、淮安大病醫保報銷范圍比例
參保人員在一個結算年度內經居民醫保基金支付后，個人負擔的住院、門診特定病種、日間手術合規醫療費用，超過大病保險起付標準的（2021年度為15000元），由居民大病保險基金按以下比例支付：
起付線以上的費用，在6萬元以下（含6萬元）的部分，按60%比例支付；
6萬元至10萬元（含10萬元）的部分，按70%比例支付；
10萬元以上的部分，按85%比例支付。
