為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年蘇州大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、蘇州大病救助政策規定

關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施辦法

做好重特大疾病醫療保障，是進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。為貫徹落實《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發〔2022〕54號）精神，結合我市實際，制定如下實施辦法。

一、總體要求

以思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、主要措施

（一）科學確定救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助，救助對象包括以下人員：

1．本市民政部門核定的特困人員（以下簡稱特困人員）；

2．本市民政部門核定的最低生活保障對象（以下簡稱低保人員）；

3．本市民政部門核定的困境兒童（以下簡稱困境兒童）；

4．享受本市民政部門定期定量生活補助費的 20 世紀 60年代精減退職職工（以下簡稱精減退職職工）；

5．本市民政部門核定的低保邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣人員）；

6．本市民政部門核定的其他困難家庭重病重殘對象（以下簡稱困難家庭重病重殘人員）；

7．本市民政部門核定的支出型困難家庭中的大重病患者（以下簡稱支出型大病人員）；

8．本市民政部門核定的具有本市戶籍的臨時救助對象中的大重病患者（以下簡稱臨救大病人員）；

9．本市退役軍人事務部門核定的享受國家定期撫恤補助的重點撫恤優待對象（以下簡稱重點優撫對象）；

10．總工會核定的本市特困職工救助對象（以下簡稱特困職工）；

11．具有本市戶籍，持有縣級以上殘疾人聯合會核發的《中華人民共和國殘疾人證》且等級達到視力、聽力、言語、肢體一至二級，智力、精神一至四級，以及經市勞動能力鑒定委員會鑒定為已完全喪失或者大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重度殘疾人）；

12．市人民政府規定的其他特殊困難人員。本文件發布之日前，各縣級市（區）人民政府已經明確的特殊困難對象，繼續納入所在地醫療救助范圍。本文件發布后，各地不得再自行擴大醫療救助對象范圍。

以上救助對象應按規定參加我市基本醫療保險。

（二）確保困難群眾應保盡保。救助對象依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，救助對象按規定參加城鄉居民醫療保險，全額資助參保，個人免繳醫療保險費，對未參保的新增救助對象及時資助參保。積極適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，強化部門間工作銜接，確保救助對象及時參保、應保盡保，避免重復參保。

（三）促進三重制度互補銜接。發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策；夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

（四）增強醫療救助制度公平性。推進醫療救助與基本醫保統籌層次相銜接，基本實現醫療救助在全市范圍統一救助范圍、統一救助標準、統一經辦管理、統一定點管理、統一信息系統建設，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。

（五）明確救助費用保障范圍。醫療救助保障救助對象在救助定點醫療機構發生的政策范圍內門診、住院費用，由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合國家和省有關基本醫保支付范圍的規定，基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。

（六）合理確定醫療救助待遇。分類設定救助限額和救助比例，特困人員、低保人員、困境兒童、精減退職職工、低保邊緣人員、困難家庭重病重殘人員、支出型大病人員、臨救大病人員、重點優撫對象、特困職工，享受以下實時醫療救助待遇。

1．救助定點醫療機構免收診療費（包括普通門診診察費、普通門診中醫辯證論治、一般診療費等非專家非特需類診療費）。

2．每一結算年度內，醫療救助基金支付門診、住院政策范圍內個人自付費用的總限額為30萬元；門診自付費用每一結算年度在1萬元限額內由醫療救助基金按救助對象對應比例進行救助；住院自付費用每一結算年度在規定限額內由醫療救助基金按救助對象對應比例進行救助；特困人員、困境兒童救助比例為100%，其他對象救助比例為85%。

3．經審核享受器官移植后抗排異治療、惡性腫瘤（治療期）和慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）門診特殊病醫療待遇的救助對象，門診與住院共用救助限額，其門診自付費用在30萬共用限額內由醫療救助基金分別按 85%、90%、95%的比例予以救助。

4．享受實時醫療救助待遇的城鄉居民醫療保險救助對象，在結算年度內發生的符合規定的住院、門診特殊病和門診慢性病的醫療費用累計超過基本醫保支付封頂線后，發生的門診和住院自付費用由醫療救助基金按照95%的比例進行救助。

（七）統籌完善托底保障措施。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體待遇標準由市政府根據醫療救助基金籌資情況科學確定，避免過度保障。各縣級市（區）人民政府依照本辦法繼續保留的特殊困難對象，其救助待遇標準應調整納入傾斜救助范圍，由所在縣級市（區）人民政府另行規定，經市政府同意后實施。加強定點醫療機構管理，控制基本醫保目錄外醫藥費用，經基本醫保、大病保險、醫療救助等結報后，救助對象在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內。

（八）醫療救助基金安排。醫療救助基金按照政府主導、制度互聯、社會參與的原則籌集，納入財政專戶，實行專賬核算、專項管理。醫療救助基金具體來源包括：

1．財政預算安排；

2．福利彩票公益金資助；

3．公民、法人或者其他組織捐贈；

4．市、縣級市（區）政府規定的其他來源。

紅十字會、慈善總會負責接受公民、法人及其他組織對醫療救助基金的捐贈。捐贈款應當根據捐贈人意愿及時轉入醫療救助基金財政專戶，并向捐贈單位和個人發放捐贈榮譽證書。

（九）特殊情形處置。救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫療救助待遇，不得重復享受；喪失相應救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫療救助待遇。救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當次住院仍按原救助對象類別享受醫療費用救助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當次住院起即可按相應救助對象類別享受醫療費用救助待遇。我市異地就學、就業的醫療救助對象，已參加我市基本醫療保險的，享受相應的醫療救助待遇。

三、配套機制

（一）強化高額醫療費用支出預警監測。實施救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實際合理確定監測標準。重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭成員，做到及時預警。加強部門間信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助范圍。

（二）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通部門聯動渠道，增強救助時效性，優化經辦服務，提升醫療救助登記和待遇享受便捷性。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

（三）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

（四）鼓勵商業補充醫療保險和醫療互助發展。支持商業補充醫療保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。支持開展職工醫療互助，推行鄉村公益醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。

（五）加快推進一體化經辦。貫徹國家醫療救助服務事項清單和經辦管理服務規程，做好救助對象信息實時共享互認、統一標識、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺和“江蘇醫保云”等渠道，依法依規加強數據歸口管理。完善協議管理，規范救助定點單位管理，強化費用管控主體責任，醫療保險定點醫療機構可以向醫療保障部門申請成為醫療救助定點機構，探索將符合條件的定點零售藥店納入醫療救助定點機構范圍。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。

（六）優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助待遇給付流程，加快實現救助對象基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算全覆蓋，提高結算效率。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托“15分鐘醫保服務圈”、社會救助工作網絡和基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

（七）提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提升服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的救助對象在市域內定點醫療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，對異地安置和按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準。

四、組織實施

（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。各地要落實主體責任，細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要結合落實醫療保障待遇清單制度，制定出臺細化措施，切實規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（二）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策，各級醫療保障經辦機構負責符合規定的醫療救助對象的參保登記、醫療救助資格登記和醫療救助待遇的結付。民政部門要做好特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、精減退職職工、低保邊緣家庭成員、支出型大病人員、臨救大病人員認定工作，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療，督促醫療機構實施“一站式”即時結算和落實救助對象住院先診療后付費政策。退役軍人事務部門要做好重點優撫對象認定工作。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業補充醫療保險發展。鄉村振興部門要做好鄉村公益醫療互助推廣工作。總工會要做好特困職工認定、職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。殘聯會同人力資源社會保障部門負責對重度殘疾人的勞動能力鑒定和殘疾等級認定工作。各部門會同醫療保障等相關部門做好信息共享，做好救助對象人員名單和身份信息推送工作，健全完善醫療救助信息互通機制，做到職責明確、資源共享。

（三）加強基金預算管理。縣（區）級政府應當建立獨立的醫療救助基金。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助基金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高醫療救助基金使用效率。

（四）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

本辦法自2023年1月1日起施行，有效期至2025年12月31日。2017年11月30日發布的《市政府關于印發蘇州市社會醫療救助辦法（修訂稿）的通知》（蘇府規字〔2017〕6號）自本辦法實施之日起廢止。全市此前發布的有關醫療救助規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

二、蘇州大病醫保報銷范圍比例

(1)大病保險自付費用與合規自費費用分類保障，實現大病保險待遇實時結算享受。

(2)大病保險全年度累計自付費用起付線設定為10000元;合規自費費用起付線設定為30000元。

(3)實時救助人員大病保險年度累計自付費用起付標準為5000元，合規自費費用起付標準為6000元;各費用段支付比例在普通人員支付比例的基礎上向實時救助人員傾斜。

大病保險自付費用保障標準

大病保險合規自費費用保障標準

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以下是蘇州市大病醫保相關信息辦理條件 參加醫療保險的參保人大病醫療保險報銷范圍參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：1、慢性腎功能衰竭門診透析;2、列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;4、血友病專科門診治療;5、再生障礙性貧血專科門診治療;6、地中海貧血專科門診治療;7、顱內良性腫瘤專科門診治療　...查看更多