為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年連云港大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、連云港大病救助政策規(guī)定

連云港市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）

為全面推進全市城鄉(xiāng)居民大病保險工作，有效提高重特大疾病保障水平，切實解決廣大群眾因病致貧、因病返貧的問題，根據(jù)省發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（蘇發(fā)改社改發(fā)〔2013〕134號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

堅持政府主導、專業(yè)運作，責任共擔，持續(xù)發(fā)展，統(tǒng)籌安排、整體推進的原則，把維護廣大群眾健康權(quán)益放在首位，在基本醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應、覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險制度。充分利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，通過商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，進一步發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量，促進基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的協(xié)同互補，切實減輕廣大群眾大病醫(yī)療費用負擔。

二、主要目標

2013年，全市以新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)（全市分為市區(qū)、東海縣、贛榆縣、灌云縣、灌南縣等5個統(tǒng)籌區(qū)）為單位開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，力爭到大病保險覆蓋全市所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人，建立完善市級城鄉(xiāng)居民大病保險管理服務平臺，探索形成長期穩(wěn)健運行的大病保險長效機制，群眾大病費用負擔明顯降低，有效緩解大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。

三、保障內(nèi)容

大病保險保障對象為我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策基礎(chǔ)上，對參保（合）人高額醫(yī)療費用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后，年內(nèi)個人累計合規(guī)自付費用超過起付線的部分，大病保險給予補償。

（一）城鎮(zhèn)居民大病保險政策

1.政策內(nèi)容。居民大病保險主要是指對參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔超過一定水平的住院和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費用進行再報銷。合規(guī)醫(yī)療費用是指政策范圍內(nèi)費用，即參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院和特殊病種門診發(fā)生的符合《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施范圍及支付標準》規(guī)定除自費費用以外的醫(yī)療費用。

2.報銷標準。一般參保居民全年實際發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（含住院和門診大病、門診慢性病）分段起付標準，起付線10000元，共分3個費用段：起付線以上-50000元（含50000元）按50%報銷、50000元以上­-100000元（含100000元）按55%報銷、100000元以上按60%報銷。

3.不予報銷情形。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，發(fā)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍外的費用及在非定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用不予結(jié)報。屬于下列情形的醫(yī)藥費用不納入報銷范圍：

（1）《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍外的藥品費用；

（2）《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療診療服務項目目錄》范圍外的醫(yī)療費用；

（3）工傷、生育醫(yī)療費用；

（4）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)、在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費用；

（5）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、交通事故、醫(yī)療事故和其他違反法律、法規(guī)規(guī)定情形所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（6）境外就醫(yī)的費用（包括港澳臺地區(qū)）；

（7）其他按規(guī)定不予報銷的醫(yī)療費用。

原《市政府關(guān)于印發(fā)連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療大病補助暫行辦法》（連政發(fā)〔2007〕100號）中規(guī)定的大病補助政策不再執(zhí)行。屬于醫(yī)療救助對象的參保城鎮(zhèn)居民可根據(jù)有關(guān)規(guī)定申請醫(yī)療救助。

（二）新農(nóng)合大病保險政策

1.政策內(nèi)容。參合居民在一個新農(nóng)合年度內(nèi)已享受新農(nóng)合補償，補償后個人自付的住院費用及特慢病門診費用達到高額醫(yī)療費用的，由大病保險資金對高額醫(yī)療費用中合規(guī)費用給予報銷，多次住院以及多次特慢病門診費用年度內(nèi)可累加計算。高額醫(yī)療費用是指參合居民在新農(nóng)合年度內(nèi)住院或特慢病門診補償后累計負擔的合規(guī)費用中超出起付線部分的醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用是指在新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外市、省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用或在新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特慢病醫(yī)療費用。其中屬于新農(nóng)合用藥和診療項目目錄的按照分類費用比例標準100%計入報銷范圍，材料費及其它藥品費診療費用按照30%計入報銷范圍，實行按病種定額付費的除外。

2.報銷標準。2013年農(nóng)村居民大病保險起付線標準為10000元，今后根據(jù)情況逐步調(diào)整。報銷范圍內(nèi)費用共分5個費用段，其中，起付線以上-20000元（含20000元）按50%報銷、20000元以上-50000元（含50000元）按60%報銷、50000元以上-100000元（含100000元）按70%報銷、100000以上-200000元（含200000元）按75%報銷、200000元以上按80%報銷。轉(zhuǎn)診到三級以上非定點醫(yī)療機構(gòu)住院、以及外出務工等就醫(yī)認定為享受轉(zhuǎn)外住院政策的，按照上述分段報銷比例的50%報銷；轉(zhuǎn)診到二級非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，按照上述分段報銷比例的40%報銷；轉(zhuǎn)診到二級以下非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的按照上述分段報銷比例的30%報銷。

屬于醫(yī)療救助對象或參加新農(nóng)合補充意外傷害商業(yè)保險及自行購買商業(yè)保險的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險賠付，再申請新農(nóng)合大病保險報銷以及大病醫(yī)療救助。

3.不予報銷情形。

（1）境外就醫(yī)的費用（包括港澳臺地區(qū)）；

（2）非轉(zhuǎn)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用；

（3）在非醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的藥品、材料等費用；

（4）應當由第三方負擔的醫(yī)藥費用；

（5）各類器官或組織移植的器官源或組織源、進口人工組織器官、進口材料、進口藥品的費用；

（6）性病、各種不育（孕）癥、性功能障礙、計劃生育等引起的醫(yī)藥費用；

（7）《江蘇省醫(yī)療服務價格》規(guī)定的特需醫(yī)療服務項目；

（8）超出《中華人民共和國藥典》的藥物；

（9）在一個年度內(nèi)因基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)接，既參加新農(nóng)合又申請參加居民基本醫(yī)療保險的，新農(nóng)合大病保險不予報銷；

（10）其他按規(guī)定不予報銷的醫(yī)療費用。

五、資金籌集與管理

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，應首先利用結(jié)余基金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌安排大病保險資金，逐步建立政府、個人分擔的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險多渠道籌資機制。2013年全市按照每人15元標準從新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中提取大病保險資金。

大病保險資金由財政部門按照合同規(guī)定支付給承辦的商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)須建立專賬存儲、專項核算，做到規(guī)范管理。符合國家和省規(guī)定準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，自負盈虧，承擔經(jīng)營風險。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保（合）人實際受益水平，可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應動態(tài)調(diào)整機制。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

六、選定經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)

城鄉(xiāng)居民大病保險承辦商業(yè)保險機構(gòu)的選定工作，由市人力資源社會保障局和市衛(wèi)生局根據(jù)省發(fā)改委等六部門《關(guān)于印發(fā)江蘇省城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構(gòu)招標管理若干規(guī)定的通知》（蘇發(fā)改規(guī)發(fā)〔2013〕2 號）精神，通過政府公開招標形式分別確定商業(yè)保險公司承辦。新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)分別與中標的商業(yè)保險公司簽訂經(jīng)辦服務協(xié)議。市發(fā)改委、財政局等部門負責做好招標過程中的協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。

七、監(jiān)督管理

（一）加強商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保（合）人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道、開展經(jīng)辦服務質(zhì)量評價等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務質(zhì)量和水平，維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，規(guī)范撥付流程，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

（二）強化醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用管控。各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務質(zhì)量。人力資源社會保障、衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，協(xié)同推進支付方式改革，建立健全對醫(yī)療機構(gòu)的考核機制，加強對相關(guān)醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要做好與商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務的銜接，支持商業(yè)保險機構(gòu)加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。市、縣相關(guān)部門要將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同的情況，以及保障對象、籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要定期向政府有關(guān)部門提供大病保險統(tǒng)計報表和報告，并按要求公布大病保險資金收入情況、參保（合）人醫(yī)療費用報銷情況等信息。要進一步完善群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

八、保障措施

（一）高度重視，精心組織。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，直接關(guān)系廣大人民群眾的切身利益。各縣區(qū)、市各有關(guān)部門要提高認識，高度重視，按照工作任務和進度安排，認真組織實施，積極穩(wěn)妥推進，切實維護人民群眾的健康權(quán)益。

（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合力推進。在市醫(yī)改領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，由市醫(yī)改辦牽頭，建立由發(fā)改委、衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、民政等部門參與的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。市各有關(guān)部門要明確職責分工，細化配套措施，強化溝通協(xié)作，抓好措施落實，保證城鄉(xiāng)居民大病保險工作順利推進。

（三）積極探索，加強評估。各縣區(qū)要充分考慮大病保險的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規(guī)范等，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結(jié)，并及時報送市醫(yī)改辦。市各有關(guān)部門要加強考核評價，開展總結(jié)評估，大力推廣先進經(jīng)驗，督促解決工作中存在的問題，確保取得預期成效。

（四）強化宣傳，營造氛圍。要進一步加強大病保險政策的宣傳，及時做好政策咨詢解答工作，密切跟蹤分析輿情，合理引導社會預期。要堅持正確的輿論導向，積極宣傳大病保險工作進展與成效，爭取廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險順利實施營造良好的社會環(huán)境。

二、連云港大病醫(yī)保報銷范圍比例

參保居民經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔超過一定水平的住院、門診慢性病和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民大病保險進行再報銷。

起付標準為1.5萬元，個人負擔1.5萬元以上至5萬元部分，再報銷60%;

5萬元以上至10萬元部分，再報銷70%;

10萬元以上部分，再報銷80%，取消封頂線。

符合條件的困難居民大病保險起付標準降低7500元，各費用段報銷比例提高10個百分點。

三、連云港大病救助相關(guān)文章分享

（一）.2020年連云港退休職工大病救助政策,連云港大病醫(yī)保范圍救助政策

以下是連云港市大病醫(yī)保相關(guān)信息一、連云港市大病醫(yī)保的范圍包括哪些 大病保險，指的是城鄉(xiāng)居民大病保險，是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居...查看更多