為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年徐州大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、徐州大病救助政策規定

徐州市重特大疾病醫療保險和救助實施辦法

第一章　總則

第一條　為進一步完善我市醫療救助工作，筑牢民生保障底線，按照黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》以及其他政策規定，結合我市實際，制定本實施辦法。

第二條　本市困難群眾重特大疾病醫療保險和救助工作，適用本辦法。

第三條　重特大疾病醫療保險和救助工作聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，同時避免過度保障，推動民生改善更可持續。

第四條　強化基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障，促進三重制度互補銜接，防范因病致貧返貧。加強三重制度綜合保障與社會力量參與幫扶協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

第五條　推進醫療救助與基本醫保統籌層次相銜接。全面實現醫療救助全市范圍內統一救助范圍、統一救助標準、統一經辦管理、統一定點管理、統一信息系統建設，切實增強政策制度的公平性，最大限度惠及救助對象。

第二章　救助對象范圍

第六條　具有當地戶籍，經相關部門認定，符合下列條件之一的，納入醫療救助范圍：

（一）特困人員；

（二）最低生活保障對象；

（三）困境兒童；

（四）符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象（不含1-6級殘疾退役軍人）；

（五）享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工；

（六）市、縣（市、區）總工會核定的特困職工；

（七）低保邊緣家庭成員；

（八）支出型困難家庭中的大重病患者；

（九）具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者；

（十）縣（市、區）人民政府規定的其他特殊困難人員；

原建檔立卡低收入人口過渡期內繼續納入醫療救助范圍，國家和省有新規定的，從其規定。

第七條　醫療救助對象數據“誰主管、誰采集，誰提供、誰負責”，各相關部門應及時維護、更新和共享本部門負責的醫療救助對象信息，保證數據的完整性、準確性、時效性和可用性。

縣（市、區）民政部門負責特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者相關信息維護、共享工作。上述兩類大重病患者，是指符合江蘇省支出型困難家庭認定辦法和徐州市臨時救助政策規定的支出型困難家庭中，主要因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現困難的家庭成員。

市、縣（市、區）退役軍人事務部門負責符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象（不含1-6級殘疾退役軍人）的認定和相關信息維護、更新和共享工作。

市、縣（市、區）總工會負責特困職工的認定和相關信息維護、更新和共享工作。

市、縣（市、區）鄉村振興局負責原建檔立卡低收入人口相關信息維護、共享工作。

第八條　醫療救助對象喪失相應對象身份的，次月起不再享受醫療救助待遇。醫療救助對象住院治療期間，喪失醫療救助對象身份的，當次住院仍按原醫療救助對象類別享受醫療費用補助待遇；在住院治療期間取得醫療救助對象身份的，當次住院起即可按相應醫療救助對象類別享受醫療費用補助待遇。

具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，自身份認定之日起，一年內享受相應身份的醫療救助待遇。

救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫療救助待遇，不得重復享受。醫療救助對象異地就學、就業等，由其身份相對應的生活保障（補助、待遇）領取（享受）地給予醫療救助。

第三章　救助方式和標準

第九條　醫療救助對象參加本市城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，由醫療救助基金按照救助對象類別分類資助，應資盡資。

（一）對特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、特困職工家庭成員全額資助參保。

（二）對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者、縣（市、區）人民政府規定的其他特殊困難人員、過渡期內原建檔立卡低收入人口，按照不低于我市個人繳費標準的80%給予定額資助參保。

（三）對未參保的新增救助對象，按照類別及時資助參保，并免除待遇等待期。新增救助對象身份認定之前已經參保的，不再資助當年參保費用。

第十條　醫療救助對象在定點醫藥機構發生的政策范圍內（藥品、醫用耗材、診療項目和醫療服務設施需符合國家和省有關基本醫保支付范圍的規定）門診、住院費用（含生育的醫療費用），按照“先保險后救助”原則，對經基本醫保、大病保險報銷后的個人自付部分，由醫療救助基金按照以下標準給予直接救助，應救盡救。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，納入救助保障。

（一）對特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養兒童，不設年度救助起付標準，救助比例為100%。

（二）對最低生活保障對象、困境兒童中的其他兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、特困職工，不設年度救助起付標準，救助比例為80%。

（三）對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者、縣（市、區）人民政府規定的其他特殊困難人員，年度救助起付標準按照不高于我市上年居民人均可支配收入的10%設置，救助比例為70%。

以上救助對象，政策范圍內醫療費用的年度最高救助限額為12萬元，其中普通門診救助限額1萬元，門診慢特病可以和住院共用年度救助限額。

（四）對脫貧過渡期內原建檔立卡低收入人口，年度救助起付

標準按照不高于我市上年居民人均可支配收入的10%設置，政策范圍內醫療費用的年度最高救助限額為12萬元，救助比例為70%。普通門診費用不予救助。門診慢特病予以救助并可以和住院共用年度救助限額。

第十一條　對異地安置和按規定轉診的救助對象，按照第十條規定的比例進行救助；未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用，在規定救助比例的基礎上，下降20個百分點。

第十二條　救助定點醫療機構要嚴格控制基本醫保目錄外醫藥費用。經基本醫保、大病保險、醫療救助等結報后，救助對象在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內。

第十三條　對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經基本醫保、大病保險、醫療救助（已達到政策范圍內醫療費用的年度最高救助限額）綜合保障后，對政策范圍內個人自付費用超過城鄉居民大病保險起付線的部分，按以下標準給予傾斜救助：

（一）對特困人員、困境兒童、最低生活保障對象、符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、特困職工，救助比例80%，政策范圍內醫療費用的年度再救助限額為5萬元。

（二）對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者、縣（市、區）人民政府規定的其他特殊困難人員、脫貧過渡期內原建檔立卡低收入人口，救助比例70%，政策范圍內醫療費用的年度再救助限額為5萬元。

第四章　社會力量參與救助保障

第十四條　發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，完善罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

第十五條　鼓勵商業補充醫療保險和醫療互助發展。支持商業補充醫療保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。支持開展職工醫療互助，推行鄉村公益醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。

第五章　救助經辦管理服務

第十六條　執行國家醫療救助服務事項清單和經辦管理服務規程，做好救助對象信息實時共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺和“江蘇醫保云”等渠道，依法依規加強數據歸口管理。

第十七條　市內具備住院服務資質的基本醫療保險定點醫療機構和市愛心醫院，作為我市醫療救助定點機構，并按照“屬地管理、大市互認”的原則開展管理服務工作。統一協議管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。

第十八條　優化救助申請審核程序，已認定為相關救助對象的，直接享受醫療救助。簡化申請、審核、救助金給付流程，加快實現救助對象省域范圍內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算全覆蓋。救助對象市外參保或其他原因不能實現“一站式”結算的，經辦機構向相關部門核實救助對象身份信息后憑有關費用票據手工結算。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。

第十九條　加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托“15分鐘醫保服務圈”、社會救助工作網絡和基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

第二十條　開展醫療救助服務的定點醫療機構要完善服務內容，提高服務質量。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。經基層首診轉診的救助人員在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，優先選擇使用納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。

第二十一條　進一步加強低收入人口動態監測，強化高額醫療費用支出預警機制建設。建立“線上+線下”的動態監測機制，村（社區）組織以及鎮（街道）、縣級、市級社會救助職能部門分工協作，強化信息共享和核查比對，及時向民政部門推送達到監測標準的人員信息，符合條件的及時納入救助范圍。

第六章　救助基金預算管理

第二十二條　各縣（市）、銅山區、賈汪區應當建立獨立的醫療救助基金。要根據測算的資金需求和上級財政補助資金情況，合理安排本級財政醫療救助資金，落實醫療救助投入保障主體責任。加強基金預算管理，參照上年度醫療救助支出情況，合理安排當年預算資金。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。

第二十三條　各區（不含銅山區、賈汪區）應建立醫療救助專項資金，通過多渠道籌集，按上年度醫療救助支出資金數匯集市社保基金財政專戶統籌管理。醫療救助財政補助資金籌集主要由市、區兩級財政按照市與區共同財政事權和支出責任比例承擔。

市級醫療救助基金來源主要包括：

（一）各級財政補助資金；

（二）市福利彩票公益金200萬元；

（三）市經常性社會捐贈“一日捐”捐款100萬元；

（四）市總工會工會經費30萬元；

（五）市慈善總會善款230萬元；

（六）城鄉醫療救助基金形成的利息收入；

（七）按規定可用于城鄉醫療救助的其他資金。

第二十四條　各醫保經辦機構應對醫療救助資金單獨建賬核算，依法設置會計賬簿，規范專項資金管理，保障資金安全。

第七章　組織保障

第二十五條　加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。

第二十六條　加強部門協同。依托社會救助聯席會議機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。各級醫療救助相關部門按照職責分工，密切協作，確保協調高效運轉。

（一）醫療保障部門具體負責醫療救助的組織實施和綜合管理，統籌促進基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度銜接互補。配合有關部門做好因病支出型困難家庭認定和因病返貧致貧風險監測預警工作。建立完善醫療救助保障信息化手段。

（二）民政部門要做好相關救助對象身份認定及信息維護、共享工作，會同醫療保障等部門做好支出型困難家庭及具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者認定和相關信息維護、共享，支持慈善救助發展。

（三）財政部門負責醫療救助基金的籌集和撥付，按規定做好資金支持。

（四）衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療，督促醫療機構實施“一站式”即時結算和落實救助對象住院先診療后付費政策。

（五）退役軍人事務部門要做好符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象認定工作。

（六）稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。

（七）銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業補充醫療保險發展。

（八）鄉村振興部門要繼續做好原建檔立卡低收入人口信息維護、共享和鄉村公益醫療互助推廣工作。

（九）總工會要做好特困職工認定、職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十）審計部門負責加強對醫療救助資金的籌集、管理、使用和救助情況的審計監督，杜絕擠占挪用等現象的發生。

第二十七條　加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

第二十八條　加強監督管理。醫保經辦機構、定點救助醫療機構和救助對象在醫療救助基金使用和服務管理過程中發生違法違規行為的，嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》《定點醫療機構服務協議》和其他相關法律、法規、政策處理。

第八章　附則

第二十九條　本辦法自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。《徐州市市區困難群眾醫療救助實施辦法》（徐政規〔2017〕1號）同時廢止。其他原有規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

二、徐州大病醫保報銷范圍比例

參保人員在一個統籌年度內發生的合規費用，其個人自付超過起付標準，低于10萬元(含10萬元) 的部分，大病保險按70%支付；10萬元以上的部分，按 80% 支付。享受最低生活保障人員、持有徐州市各級《特困職工證》的家庭成員和喪失勞動能力的殘疾人員（持有殘聯核發的第二代殘疾人證，且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人，下同）、享受退休人員醫保待遇的人員基金支付比例在其他參保人員的基礎上提高 5個百分點。

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(三)、2020年徐州退休職工大病救助政策,徐州大病醫保范圍救助政策

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