為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年南京大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、南京大病救助政策規定

市政府辦公廳關于統一城鎮職工和城鄉居民大病保險的實施意見

各區人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：

為進一步完善我市醫療保障制度，提高重特大疾病保障水平，根據國家、省關于推進大病保險有關精神及《南京市城鄉居民基本醫療保險辦法》（寧政發〔2018〕75號）要求，現就統一我市城鎮職工和城鄉居民大病保險提出如下意見。

一、原則與目標

按照“以人為本、統籌協調，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展”的原則，在基本醫療保險基礎上，建立與我市經濟社會發展、醫療消費水平、醫�；�金承受能力相適應的大病保險制度。實現基本醫療保險、大病保險與醫療救助等制度的有效銜接，切實減輕參保人員大病醫療費用負擔。實行市級統籌，統一政策、統一組織實施，提高大病保險資金使用效率和抗風險能力。發揮市場機制作用，利用商業保險機構專業優勢，進一步提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

二、統一保障內容

（一）保障對象：城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫�！保﹨⒈Ｈ藛T（以下統稱“參保人員”）。

（二）保障范圍：參保人員在一個自然年度內（大學生為一個學年）發生的基本醫療保險支付范圍內的職工醫保住院和門診特定項目、城鄉居民醫保住院和門診大病的醫療費用，在享受基本醫療保險待遇基礎上，個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規定予以支付。

（三）保障水平：起付標準以本市上一年度居民年人均可支配收入的50%左右設置（現暫定為2萬元）。對起付標準以上費用實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。具體辦法如下：

職工醫保：起付標準以上至4萬元（含4萬元，下同）部分，支付60%；4萬元（不含4萬元，下同）以上至6萬元部分，支付65%；6萬元以上至8萬元部分，支付70%；8萬元以上至10萬元部分，支付75%；10萬元以上部分，支付80%。

城鄉居民醫保：起付標準以上至4萬元部分，支付50%；4萬元以上至6萬元部分，支付55%；6萬元以上至8萬元部分，支付60%；8萬元以上至10萬元部分，支付65%；10萬元以上部分，支付70%。

對參加我市城鎮職工、城鄉居民醫保的，符合規定的困難人員，大病保險實施精準保障。起付標準按上述規定標準的50%執行，各費用段支付比例在上述基礎上提高5個百分點。

三、統一資金來源

建立大病保險資金，資金分別從城鎮職工醫�；�金、城鄉居民醫�；�金中劃撥。結合我市經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫療保險籌資能力和支付水平等，合理確定大病保險籌資標準。

四、統一承辦方式

大病保險原則上采取政府購買商業保險的方式進行保障。市人力資源和社會保障局、市社會保險管理中心（以下簡稱“市社保中心”）作為共同招標人，以政府招標形式確定我市大病保險承辦的商業保險機構。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標。招標內容主要包括大病保險的籌資標準、盈利率、虧損率、運營成本、資金使用管理、配備的承辦和管理力量等。按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率、虧損率和運營成本。其中，盈利率不超過大病保險資金的1.5%，虧損率不低于大病保險資金的1.5%，運營成本率控制在大病保險資金的1.5%以內。實際盈利不超過中標盈利率部分、實際虧損不超過中標虧損率部分，由商業保險機構自負盈虧。實際盈利超出中標盈利率部分，全部返還醫療保險基金；實際虧損超出中標虧損率部分，由商業保險機構、醫保基金按中標合同約定共擔。上述返還基金或需要醫�；�金共擔的資金，通過調整次年大病保險劃撥資金實現。

五、合同與服務管理

市社保中心與中標商業保險機構簽訂大病保險合同，在合同中明確中標承諾，雙方的責任、權利和義務。合作期限原則上不低于三年，可試簽一年。建立以服務質量、經辦水平和參保人員滿意度的考核辦法（考核辦法另行制定）。合同一方因違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人員權益的情況，另一方可提前終止或解除合同，并依法追究責任。

中標商業保險機構應配備專業隊伍，與市、區社會保險經辦機構以聯合辦公的形式開展工作，充分發揮商業保險機構在醫療費用核查方面的專業優勢；按照市人力資源和社會保障部門的授權和要求，建立大病保險結算系統，保障參保人員本地就醫直接刷卡結算和異地就醫“一站式”報銷服務；確保市社保中心提供的相關信息的安全，防止信息外泄和濫用；對大病保險資金獨立核算，確保大病保險醫療費用按時足額支付。

六、組織實施和監督管理

建立健全大病保險制度是提高保障和改善民生水平的重要舉措，是切實避免高額醫療費用人員因病致貧、因病返貧的有力保障，市有關部門及各區政府要加強統籌協調，密切配合，共同推進，解決好實際運行中具體問題。

發展改革部門要做好各部門統籌協調和政策指導工作。人力資源和社會保障部門要加強對商業保險機構的監督考核，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，做好與商業保險機構經辦服務的銜接，支持商業保險機構加強對醫療機構和醫療費用的管控，暢通咨詢渠道，及時處理群眾反映的問題。財政部門要加強醫�；�金支出預算管理，規范大病保險資金劃轉流程。衛計部門要加強對醫療機構的醫療服務行為和質量的監管。民政部門要做好醫療救助與大病保險的銜接工作。審計部門要做好大病保險資金審計工作。保險監管部門要加強對商業保險機構償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為予以查處。

七、其他

（一）市人力資源和社會保障部門會同市財政部門根據全市經濟社會發展水平、醫療保險政策變化、大病保險資金運行情況、大病保險規模及經辦管理等因素，對大病保險保障內容、籌資標準、運營成本等適時調整。

（二）在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，社會保險經辦機構按本辦法規定的大病保險保障內容、資金來源、服務管理等具體負責承辦大病保險服務。

（三）本實施意見自2019年1月1日起實施，2018年做好涉及政策待遇調整及制度運行各項工作，原我市城鎮職工和居民大病保險，以及棲霞、雨花臺、江寧、浦口、六合、溧水和高淳等七區原新型農村合作醫療大病保險相關政策規定自2019年1月1日起廢止。

二、南京大病醫保報銷范圍比例

根據南京市最新出臺的《關于調整城鎮職工和城鄉居民大病保險有關政策的通知》，南京人的大病保險保障力度進一步加大。城鄉居民大病保險起付標準繼續執行2萬元的基礎上，對個人自付超過起付標準以上的費用，實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。2萬元至4萬元（含4萬元）、4萬元至6萬元（含6萬元）報銷比例分別由原50%、55%統一提高至60%。即2萬元至8萬元（含8萬元）報銷比例60%，8萬元到10萬元（含10萬元）報銷比例65%，10萬元以上報銷比例70%。

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