為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年石嘴山大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、石嘴山大病救助政策規定

石嘴山市開展城鄉居民大病保險試點工作實施方案

為進一步建立健全多層次醫療保障體系，不斷完善我市城鄉居民醫療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）和自治區人民政府辦公廳《關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施意見的通知》（寧政發〔2013〕91號）文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、指導思想

全面貫徹落實國家和自治區關于深化醫藥衛生體制改革精神，充分發揮商業保險機構的專業優勢，開展城鄉居民大病保險試點工作，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量，加強社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔，有效解決大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。

二、工作目標

2013年，全市按照市級統籌模式開展城鄉居民大病保險試點工作。實現城鄉居民大病保險制度全覆蓋，最低支付比例不低于50%，實現城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、城鄉居民醫療救助無縫銜接。合理確定大病保險保障水平，使其與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。

三、工作任務

（一）明確保障內容

1.保障對象。大病保險保障對象為石嘴山市城鄉居民基本醫療保險參保人員。

2.保障范圍。本方案對2013年7月1日以后出院的患者實施大病保險報銷。在城鄉居民基本醫療保障的基礎上，大病保險主要在參保人患大病發生高額醫療費用的情況下，由商業保險機構對城鄉居民基本醫保支付后需個人負擔的合規醫療費用給予相應比例支付，合規醫療費用的范圍按寧政辦發〔2013〕91號文件執行。

3.保障水平。城鄉居民大病保險的起付標準以石嘴山市上一年度農村居民年人均純收入和我市城鄉居民醫保基金承受能力為依據來確定。2012年我市農村居民年人均純收入是7967元，同時考慮到我市城鄉居民醫保基金承受能力，最終確定2013年城鄉居民大病起付額為6000元。年內累計報銷一個保險期只設一次起付線。大病保險支付比例按醫療費用高低分段制定，共分為8個段（0.6萬—2萬、2.0001萬—5萬、5.0001萬—10萬、10.0001萬—20萬、20.0001萬—30萬、30.0001萬—40萬、40.0001萬—50萬、50.0001萬元以上），上不封頂。根據分段由低到高設置了報銷比例（50%—70%），各段依次為：50%、52%、54%、57%、60%、63%、66%、70%。參保的城鄉居民在一個保險期內住院費用經城鄉居民基本醫療保險報銷后，單次或累計個人自負達到起付線以上的合規醫療費用，由大病保險資金按比例分段支付，實際支付比例不低于50%。將來隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最低限度地減輕個人醫療費用負擔。

對兒童先天性心臟病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病 、甲亢、唇腭裂等20種重大疾病的患者，在大病保險規定的分段支付比例的基礎上進一步提高支付比例，具體支付比例是：10萬元以下每段分別增加1個百分點（即51%、53%、55%），10—50萬元每段分別增加2個百分點（即59%、62%、65%、68%），50萬元以上報銷比例增加3個百分點（即73%）。

4.保障時限。與承辦商業保險公司合同期限暫定1年，期限自2013年7月1日至6月30日。

（二）確定籌資機制

1.籌資標準。按照低標準起步、重在建立制度的原則，保險期限內籌資標準人均為24元。今后可根據實際情況進行適當調整。

2.資金來源。按確定的籌資標準從城鄉居民醫保基金中籌資大病保險資金。

3.籌資層次。城鄉居民大病保險實行市級統籌，在全市范圍內實行籌資標準、保障水平、資金管理、支付范圍、結算管理和信息化六個方面的統一，為實現自治區級統籌做準備。

（三）支付方式的管理

1.支付辦法。單次住院合規的個人自負費用超過大病保險起付標準的，商業保險機構在協議醫療機構給予大病保險即時前端結算；單次住院合規的自負費用未超過起付標準，保險期內經多次住院且累計超過起付標準的，商業保險機構給予審核及結算。

2.資金撥付。市財政、人力資源和社會保障行政部門將當年籌資的大病保險資金從市級社會保險基金財政專戶劃撥至醫療保險經辦機構城鄉居民大病保險基金支出戶，再由基金支出戶劃撥至商業保險機構城鄉居民大病保險資金賬戶。試點期間，大病保險資金的85%由市醫療保險經辦機構按季度向商業保險機構專戶劃轉，剩余15%作為保證金，經考核后再予以撥付。

四、承辦管理

由自治區城鄉居民大病保險承辦商業保險機構評定工作小組確定的中國人民財產保險股份有限公司寧夏分公司（以下簡稱人保財險寧夏分公司）承辦我市城鄉居民大病保險工作。

（一）合同管理

1.合同簽訂。市人力資源和社會保障部門委托市醫保經辦機構，按照招標文件與中標商業保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任義務，合理確定籌資及保障水平，依法建立質量保證機制，規范退出流程。要依據大病保險政策規定，明確統籌層次、籌資標準、保障水平和盈利率，對超額結余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內容和程序；明確承辦方需要配備的承辦和管理力量，明確就醫管理、費用審核、稽核調查、異地就醫等工作職責，明確對相關成本和統計報表審核的內容和方式，明確對承辦方的考核指標及對違約情形（包括提前終止或解除保險合同）的處罰措施等。

2.合同測算。在市醫保經辦機構提供城鄉居民醫保相關數據的基礎上，商業保險機構應建立精算模型，在大病保險專屬產品框架下與政府部門協商確定大病保險的保障方案（包括保障對象、責任范圍、除外責任、籌資標準、起付標準、支付比例等）。

3.合同履行。為保證大病保險平穩運行，合同期限為1年有效期。履行合同期間，如遇政策性調整等問題，經合同雙方協定可做相應動態調整。

（二）風險調節

在扣除商業保險機構運行成本和盈利后，大病保險資金賬戶當年有結余的，結轉下年繼續使用。超支的由商業保險機構和市醫保經辦機構共同承擔，其中超支5%以內的，由商業保險機構和市醫保經辦機構分別承擔50%；超支5%—10%的，由商業保險機構和市醫保經辦機構分別承擔70%和30%；超支10%以上的，由商業保險機構單獨承擔。大病保險資金實行專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

（三）結算管理

商業保險機構要以方便參保人員為原則，在費用審核和結算等環節做好與基本醫療保險的銜接。要不斷優化理賠服務流程，依托醫療保險信息系統，為參保人員提供“一站式”即時結算服務，實現資源共享、結算同步、監管統一，為患者提供便捷的醫療費用結算服務，及時足額支付參保人員大病保險待遇。要切實加強管理、控制風險，降低管理成本、提升服務效率、縮短結算周期，及時支付大病保險政策待遇。

（四）管理服務

商業保險機構應根據參保人員分布情況，設立服務網點。發揮商業保險機構的人才、技術和管理優勢，配合市、縣區醫保經辦機構做好大病保險政策宣傳、業務咨詢、醫保服務管理等工作，提高經辦能力和效率；配合市醫保經辦機構加強住院巡訪，查處冒名就醫等虛假醫療和騙保行為等。

（五）履約責任

除法律規定或者合同另有約定外，合同簽訂后，雙方不得擅自解除合同。商業保險機構不依合同履行責任的，招標方有權提前終止合同，同時提請保監部門作出行政處罰。商業保險機構若下一合同期不再參與投標，須提前半年通知招標人，并配合招標人妥善做好銜接過渡工作。建立擔保機制，明確商業保險機構總部對分支機構承辦大病保險業務的連帶責任。

（六）信息管理

嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》，加強大病保險信息管理，加強參保人員信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業保險機構對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險業務以外的其他用途，不得向第三方交換。經醫保經辦機構授權，可依托城鄉居民醫保信息系統按規定進行必要的信息交換和數據共享。

五、強化監管

（一）加強大病保險工作的日常監管。市、縣區人力資源和社會保障行政部門要將大病保險資金收支納入基金預算和決算管理，規范大病保險費撥付流程，確保資金安全；通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式進行監督檢查，及時查處違法違約行為，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，及時建立大病保險政策調整影響評估機制。財政部門要切實加強資金管理。審計部門要嚴格相關審計，確保資金規范合理使用。保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管。

（二）加強對醫療機構和醫療費用的全面管控。加強監督管理，保障醫療服務質量，防控不合理醫療行為和費用發生。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源和社會保障部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

（三）加強多方參與的社會監督。建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監管制度，發揮媒體、公眾等監督作用。建立公示制度，將與商業保險機構簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險期收支情況等向社會公開，接受社會監督。

（四）加強大病保險試點的評估研究。加強對試點工作的階段性評估，科學制定評估方案與評估指標，全面掌握大病保險的運行情況與實施效果，及時發現問題和分析原因，促進大病保險穩健運行。加強政策研究，積極研究籌資機制、協議管理等重大機制性問題。

六、工作要求

（一）提高認識。開展城鄉居民大病保險工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑；是進一步體現互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措。市發改、人力資源和社會保障、財政、衛生、民政、審計等有關部門要高度重視城鄉居民大病保險工作，并作為當前深化醫改的一項重點任務，切實抓好落實。

（二）加強領導。成立由市發改委、人力資源和社會保障局、財政局、衛生局、民政局、審計局等部門組成的石嘴山市城鄉居民大病保險試點工作領導小組，建立聯席會議制度，辦公室設在市醫改辦，具體負責組織研究制定城鄉居民大病保險政策和工作措施。

（三）全力推進。按時間節點，完成大病保險合同簽訂工作，完成基本醫保與大病保險網絡數據銜接等工作，落實大病保險資金。人保財險寧夏分公司完成信息網絡、人員培訓、經辦服務能力建設等工作，做好大病保險實施前的各項準備工作。

（四）抓好宣傳。試點工作領導小組各成員單位要加強對大病醫療保險政策的宣傳和解讀，合理引導社會預期，使這項政策深入人心，爭取得到廣大群眾和社會各方面的理解和支持，為開展大病保險試點工作營造良好的社會環境。

二、石嘴山大病醫保報銷范圍比例

城鄉居民大病保險的起付標準以石嘴山市上一年度農村居民年人均純收入和我市城鄉居民醫保基金承受能力為依據來確定。2012年我市農村居民年人均純收入是7967元，同時考慮到我市城鄉居民醫保基金承受能力，最終確定2013年城鄉居民大病起付額為6000元。年內累計報銷一個保險期只設一次起付線。大病保險支付比例按醫療費用高低分段制定，共分為8個段（0.6萬—2萬、2.0001萬—5萬、5.0001萬—10萬、10.0001萬—20萬、20.0001萬—30萬、30.0001萬—40萬、40.0001萬—50萬、50.0001萬元以上），上不封頂。根據分段由低到高設置了報銷比例（50%—70%），各段依次為：50%、52%、54%、57%、60%、63%、66%、70%。參保的城鄉居民在一個保險期內住院費用經城鄉居民基本醫療保險報銷后，單次或累計個人自負達到起付線以上的合規醫療費用，由大病保險資金按比例分段支付，實際支付比例不低于50%。將來隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最低限度地減輕個人醫療費用負擔。

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