為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年青海大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、青海大病救助政策規定

青海省健全重特大疾病醫療保險和

救助制度實施方案

為進一步減輕困難群眾醫療費用負擔，切實防范化解因病返貧致貧風險，筑牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號)精神，結合我省實際，制定本方案。

一、總體要求

(一)指導思想。

以思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，認真落實黨中央、國務院決策部署和省委、省政府工作要求，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，有效銜接鄉村振興戰略，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，健全防范化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助(以下簡稱三重制度)綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

(二)基本原則。

堅持以人民為中心，醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。堅持保障基本，妥善解決困難群眾基本醫療需求，明確托底邊界，實施公平適度保障，堅持盡力而為、量力而行。堅持統一規范，健全統一規范的醫療救助制度，并隨著經濟社會發展和基金使用情況調整。堅持政策銜接，統籌做好重特大疾病醫療保險和救助制度與醫療救助省級統籌各項政策的銜接。堅持精準施策，聚焦困難群眾重特大疾病風險防范化解，做好困難群眾和困難狀況的精準識別，綜合考慮困難情況和醫療費用支出，精準實施分類救助。堅持綜合協調，加強部門間協同，促進機制銜接，形成工作合力。

(三)目標任務。

2022年，健全完善重特大疾病醫療保險和救助制度，鞏固醫療救助省級統籌，統籌推進鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接工作。到2025年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、職工互保、慈善捐贈等共同發展的醫療保障體系，編密織牢醫療保障安全網。

二、醫療救助對象范圍

醫療救助對象為具有本省戶籍的困難職工和城鄉居民，包括特困供養對象、孤兒、城鄉最低生活保障對象、低收入家庭中的重度殘疾人(含享受殘疾人生活補貼的重度殘疾人)、重點優撫對象、低收入家庭成員(含低保邊緣家庭成員)、支出型貧困家庭成員、事實無人撫養兒童、艾滋病病毒感染兒童、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口(以下簡稱農村易返貧致貧人口)。其中，事實無人撫養兒童、艾滋病病毒感染兒童按照孤兒醫療救助政策落實待遇;農村易返貧致貧人口按照低收入家庭成員醫療救助政策落實待遇。

三、強化三重制度綜合保障

(一)確保困難群眾應保盡保。低保邊緣家庭成員中的未成年人參加居民醫保個人繳費部分，按當年個人繳費標準的50%給予資助;2022年至2025年，農村易返貧致貧人口參加居民醫保個人繳費部分，逐年按80%、70%、60%、50%遞減的比例給予資助。開通醫療救助對象、過渡期內穩定脫貧人口全年參加居民醫保繳費綠色通道，不受居民醫保參保繳費期政策限制。

(二)促進三重制度互補銜接。

1.夯實基本醫保主體保障功能。著眼于應保盡保，鞏固基本醫保住院和門診待遇保障水平，實施公平適度保障，妥善解決參保群眾的基本醫療需求，進一步強化基本醫保主體保障功能，發揮好基本醫保人人參與、人人盡責、互助共濟的制度優勢。

2.提高大病保險保障能力。鞏固大病保險保障水平，城鄉居民大病保險起付線統一為年度內累計達到12000元，政策范圍內報銷比例80%，不設封頂線。在全面落實大病保險待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%，報銷比例提高5%的傾斜保障政策。

3.增強醫療救助托底功能。精準實施資助參保、門診救助、住院救助和重特大疾病醫療救助等政策，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。具有多重救助身份的人員，按就高不就低的原則享受待遇，不得重復救助。

四、夯實醫療救助托底保障

(一)明確救助費用保障范圍。堅持保基本，著力解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。醫療救助主要用于解決救助對象在定點醫藥機構發生的因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用和住院費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上與基本醫保支付范圍相符。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入醫療救助保障范圍。

(二)合理確定住院救助水平。按照救助對象類別，分類設定年度救助起付標準、比例和限額。低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口在定點醫療機構住院發生的醫療費用，經基本醫保、大病保險報銷后，年度內累計超過2500元以上政策范圍內的醫療費用按60%救助;支出型貧困家庭成員在定點醫療機構住院發生的醫療費用，經基本醫保、大病保險報銷后，年度內累計超過6000元以上政策范圍內的醫療費用按50%救助。每人每年最高救助限額為2萬元。

(三)統籌完善托底保障措施。統籌加大基本醫保門診慢性病特殊病救助保障，重點救助對象門診和住院救助按規定共用年度救助限額。救助對象在定點醫療機構住院發生的醫療費用，經基本醫保、大病保險、住院醫療救助、各類補充醫療保險報銷后，個人負擔費用仍然較大的，按規定給予傾斜救助(重特大疾病醫療救助)。

五、健全完善防范化解因病返貧致貧長效機制

(一)健全因病返貧致貧雙預警機制。健全完善醫保部門因病返貧和因病致貧雙預警監測機制，結合實際動態調整監測標準。在現有預警監測人員的基礎上，將參保職工個人年度累計負擔醫療費用超過全省上年全口徑城鎮就業人員平均工資的，納入醫保部門因病致貧預警監測范圍。完善醫保、民政、鄉村振興等部門數據共享和轉介機制，醫保部門定期將因病返貧和因病致貧預警監測數據推送同級鄉村振興和民政部門，鄉村振興、民政部門將符合條件的人員分別納入救助對象范圍后，醫保部門按政策規定給予救助。

(二)建立依申請救助和追溯救助機制。對支出型貧困家庭成員建立依申請救助機制，規范申請程序，暢通申請渠道。支出型貧困家庭成員自認定之日起向前追溯180日內發生的住院醫療費用，按規定報銷。

六、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

(一)發展壯大慈善救助。鼓勵慈善、其他社會組織等設立重病、大病救助項目，發揮對基本醫保的補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發布，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立高原性疾病和罕見病用藥保障機制。整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，重點化解政策范圍外負擔和其他就醫成本。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

(二)支持開展職工互保。支持深入開展職工醫療互助保障，對建檔困難職工本人或家庭成員因病在門診、住院發生的醫療費用和因治療長期慢性病在藥店購藥等產生的醫療費，經基本醫保、大病保險、醫療救助和其他保障后個人承擔部分給予一定的專項幫助救助。規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。

(三)鼓勵商業健康保險發展。鼓勵商業保險機構堅持健康保險保障屬性，不斷豐富商業健康保險產品和服務，開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，積極推進城市定制型、普惠性補充醫療保險業務，補充和滿足基本醫療保障以外的保障需求。

七、規范經辦管理服務

(一)加快推進一體化經辦。

1.規范經辦流程。完善救助服務事項清單，規范醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息對接、比對、標識、資助參保、待遇給付等各項經辦服務。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。

2.完善協議管理。完善定點醫療機構服務協議，強化定點醫療機構費用管控主體責任，規范醫療服務行為，維護參保人員合法權益。

3.加強基金監管。做好智能監控、費用撥付審核、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。

(二)提高綜合服務管理水平。

1.引導困難群眾規范就醫。完善救助對象基層首診、雙向轉診的分級診療模式，發揮家庭醫生簽約團隊作用，引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診，對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，按要求逐級規范轉診，促進合理就醫。

2.強化醫療服務管理。經基層首診、規范轉診的救助對象在省域內定點醫療機構住院，實行“先住院后結算”，持社保卡、有效身份證件、電子醫保憑證等和民政部門出具的低保、特困相關證明(證件)辦理住院手續，無需交納住院押金，出院后及時結算個人自負費用。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。

3.規范轉診就醫。優化異地轉診、異地安置的救助對象備案和結算工作，按規定向省外轉診和安置的救助對象，執行我省相關救助標準。

八、強化組織保障

(一)加強組織領導。要建立黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將落實重特大疾病醫療救助保障政策情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。各市(州)要充分認識健全重特大疾病醫療保險和救助制度的重大意義，切實將思想和行動統一到黨中央、國務院決策部署和省委、省政府工作要求上來。各級各部門要落實主體責任，按照省負總責、市(州)、縣(市、區、行委)抓落實的工作格局，層層壓實責任，周密組織實施。各地政策落實情況分別向省級主管部門反饋，重大問題向省政府報告。

(二)加強部門協作。要建立多部門協調機制，研究解決政策執行和經辦服務中遇到的重大問題。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、艾滋病病毒感染兒童、低保對象、低保邊緣家庭成員、支出型貧困家庭成員等救助對象認定工作，做好相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦基本醫保的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好脫貧人口、返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助和困難職工幫扶。

(三)強化基金預算管理。統籌政策制定和基金預算，保障醫療救助基金運行安全。各地要落實醫療救助基金投入保障責任，動員社會各界力量，拓寬基金籌資渠道，鼓勵通過慈善捐贈和社會捐助等多渠道擴大基金池子。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。持續鞏固醫療救助省級統籌，提高醫療救助基金使用效率。

(四)加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，根據參保人數和醫療救助對象人數，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，實現省、市、縣、鄉、村全覆蓋，做好相應保障。積極引入各類社會力量參與經辦服務，持續推動經辦服務下沉，提升經辦服務和信息化水平。加強醫療救助政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。加強業務能力培訓，提升基層經辦隊伍服務能力水平。

本《實施方案》自2022年8月1日起施行。

二、青海大病醫保報銷范圍比例

(一)確保困難群眾應保盡保。低保邊緣家庭成員中的未成年人參加居民醫保個人繳費部分，按當年個人繳費標準的50%給予資助;2022年至2025年，農村易返貧致貧人口參加居民醫保個人繳費部分，逐年按80%、70%、60%、50%遞減的比例給予資助。開通醫療救助對象、過渡期內穩定脫貧人口全年參加居民醫保繳費綠色通道，不受居民醫保參保繳費期政策限制。

(二)促進三重制度互補銜接。

1.夯實基本醫保主體保障功能。著眼于應保盡保，鞏固基本醫保住院和門診待遇保障水平，實施公平適度保障，妥善解決參保群眾的基本醫療需求，進一步強化基本醫保主體保障功能，發揮好基本醫保人人參與、人人盡責、互助共濟的制度優勢。

2.提高大病保險保障能力。鞏固大病保險保障水平，城鄉居民大病保險起付線統一為年度內累計達到12000元，政策范圍內報銷比例80%，不設封頂線。在全面落實大病保險待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%，報銷比例提高5%的傾斜保障政策。

3.增強醫療救助托底功能。精準實施資助參保、門診救助、住院救助和重特大疾病醫療救助等政策，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。具有多重救助身份的人員，按就高不就低的原則享受待遇，不得重復救助。

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