一、職工醫(yī)保
(一)住院待遇
起付標(biāo)準(zhǔn):職工醫(yī)保參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn):一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)200 元,二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300 元,三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。
2.最高限額:一個醫(yī)保年度內(nèi),參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用(含特殊病種門診)年度最高限額為上年度全省在崗職工年平均工資的 6 倍。
3.支付比例:一個醫(yī)保年度內(nèi),參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,累計在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個人自負(fù);超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高限額以下部分,在職人員和退休人員住院統(tǒng)籌基金分別支付 90%和 95%,個人分別自負(fù) 10%和 5%;超過最高限額的住院醫(yī)療費(fèi)用,住院統(tǒng)籌基金不予支付。
(二)門診待遇
1.起付標(biāo)準(zhǔn):參保人個人賬戶當(dāng)年資金支付完畢后,門診統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn),分別為在職人員 600 元,退休人員 400 元。
2.政策內(nèi)最高限額與支付比例:門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分,由參保人員個人自負(fù);門診醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高限額 10000 元以下的部分,由門診統(tǒng)籌基金按照下列比例負(fù)擔(dān):
①在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,門診統(tǒng)籌基金支付 60%,個人自負(fù) 40%;
②在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在急救車內(nèi)搶救的,門診統(tǒng)籌基金支付 70%,個人自負(fù) 30%;
③在一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥的,門診統(tǒng)籌基金支付 80%,個人自負(fù) 20%。
超過最高限額的門診醫(yī)療費(fèi)用,職工醫(yī)保基金不予支付。
3.職工個人賬戶支付政策:
①個人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門(急)診費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用;
②個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付基本醫(yī)療保險按規(guī)定由個人承擔(dān)的自理、自付、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用;可用于支付使用除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用;可用于支付職工醫(yī)保參保人員配偶、子女、父母的醫(yī)療保障費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)家庭成員之間共濟(jì)互助;
③個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付參保人員本人、近親屬購買商業(yè)健康保險。
(三)特殊病種待遇
職工醫(yī)保特殊病種門診范圍按以下規(guī)定執(zhí)行,待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院,其醫(yī)療費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍,具體病種為:
1.各類惡性腫瘤的治療;
2.器官移植后的抗排異治療;
3.腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;
4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療;
5.再生障礙性貧血的治療;
6.血友病的治療;
7.精神分裂癥治療;
8.重癥情感性精神障礙治療;
9.肺結(jié)核病輔助治療(國家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外);
10.兒童孤獨(dú)癥治療
(四)門診慢性病待遇
1.門診慢性病范圍:我市門診慢性病病種暫定為高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥(情感性精神。⒏咧Y、癲癇等14種。
今后根據(jù)醫(yī);鸪惺苣芰σ约凹膊∽V變化情況和慢性病管理實(shí)際,在上述病種范圍基礎(chǔ)上,由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門對慢性病病種進(jìn)行適時統(tǒng)一調(diào)整。
2.支付政策:參保人員慢性病門診治療擴(kuò)大到各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定藥店,職工醫(yī)保慢性病門診報銷比例按《溫州市全民基本醫(yī)療保險辦法》執(zhí)行。長期異地居住人員慢性病可在居住地指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),相關(guān)政策按參保地執(zhí)行。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
(一)住院待遇
1.起付標(biāo)準(zhǔn):城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一個醫(yī)保年度內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn),具體為:一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 300 元,二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 400 元,三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 700 元。
2.最高限額:一個醫(yī)保年度內(nèi),符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院費(fèi)用最高限額,原則上按繳費(fèi)當(dāng)年的上年度當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民年人均可支配收入的 6 倍以上確定,2020年最高限額應(yīng)達(dá)到20 萬元。
3.支付比例:城鄉(xiāng)居民醫(yī)保:參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院累計醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分,由個人自負(fù);超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸢匆韵卤壤Ц叮
①在一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬Ц90%,個人自負(fù) 10%;
②在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付80%,個人自負(fù) 20%;
③在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬Ц70%,個人自負(fù) 30%;
④在溫州市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付50%,個人自負(fù) 50%。
(二)門診待遇
1.起付標(biāo)準(zhǔn):本市城鄉(xiāng)居民醫(yī);痖T診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元。其中,已實(shí)施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個醫(yī)保年度內(nèi)設(shè)一次門診起付標(biāo)準(zhǔn)。
2.政策內(nèi)最高限額與支付比例:在一個醫(yī)保年度內(nèi),參保人員(大學(xué)生除外)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的門診費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分,由個人自負(fù);超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高限額 1500 元以下的部分,按以下比例支付:
①在政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬Ц 50%,個人自負(fù) 50%;
②在市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥的,城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬Ц 35%,個人自負(fù) 65%。
超過最高限額的門診醫(yī)療費(fèi)用,城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸩挥柚Ц。
(三)特殊病種
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種門診范圍按以下規(guī)定執(zhí)行,待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院,其醫(yī)療費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍,具體病種為:
1.各類惡性腫瘤的治療;
2.器官移植后的抗排異治療;
3.腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;
4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療;
5.再生障礙性貧血的治療;
6.血友病的治療;
7.精神分裂癥治療;
8.重癥情感性精神障礙治療;
9.肺結(jié)核病輔助治療(國家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外);
10.兒童孤獨(dú)癥治療
(四)門診慢性病待遇
1.門診慢性病范圍:我市門診慢性病病種暫定為高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥(情感性精神。⒏咧Y、癲癇等14種。
今后根據(jù)醫(yī);鸪惺苣芰σ约凹膊∽V變化情況和慢性病管理實(shí)際,在上述病種范圍基礎(chǔ)上,由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門對慢性病病種進(jìn)行適時統(tǒng)一調(diào)整。
2.支付政策:城鄉(xiāng)居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病門診費(fèi)用報銷不設(shè)醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn),一個醫(yī)保年度內(nèi)政策內(nèi)門診費(fèi)用最高限額維持不變,城鄉(xiāng)居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病門診報銷比例為60%(其中肺結(jié)核基層門診報銷比例不低于70%),在門診指定藥店報銷比例按二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。高血壓、糖尿病參;颊咴诙夅t(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付,政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到50%以上。
三、就醫(yī)管理
(一)市內(nèi)就醫(yī)
參保人員市內(nèi)跨參保地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,個人不再自理,直接按參保地基本醫(yī)療保障待遇報銷。
(二)轉(zhuǎn)診
參保人員因病情需要轉(zhuǎn)溫州市外(省內(nèi)“一卡通”醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外)就診的,需轄區(qū)內(nèi)二甲或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(溫州市區(qū)原則上需三級醫(yī)療機(jī)構(gòu))出具轉(zhuǎn)診證明書。
1.已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或因緊急情況就醫(yī)的參保人員,其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用,職工醫(yī)保參保人員先由個人按 10%自理,再按參保地基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇支付;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在溫州市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬Ц50%,個人自負(fù) 50%。
2.未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)(緊急就醫(yī)除外)的參保人員,自行到溫州市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,其醫(yī)療費(fèi)用報銷比例在原有基礎(chǔ)上,下降比例 25%。
(三)市外門診就診
1.職工醫(yī)保參保人員按規(guī)定轉(zhuǎn)市外就診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,個人不再自理,直接按參保地基本醫(yī)療保障待遇報銷。
2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)溫州市外就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸩挥柚Ц。