阜陽市醫療保障局印發《阜陽市城鄉居民醫療保險門診慢性病、特殊疾病管理辦法（試行）》（阜醫保發〔2020〕51號）（以下簡稱《辦法》），現就《辦法》有關政策解讀如下：

一、《辦法》出臺的背景

近期，*國務院出臺《關于深化醫療保障制度改革的意見》，意見指出要加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障保障體系，為統一制度、完善政策、健全機制、提升服務，增強醫療保障的公平性、協調性，按照阜陽市人民政府辦公室關于印發《阜陽市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施辦法（試行）》的通知中明確市醫保行政部門需對常見慢性病門診另行制定病種年度起付線和報銷限額。

目前，全市城鄉居民慢性病、特殊慢性病門診，在鑒定標準、申報流程、經辦管理上都不統一，為進一步優化服務流程，規范服務管理，擬出臺全市的統一的城鄉慢性病、特殊疾病管理辦法。通過到合肥等市實地學習，參照其他地市醫保部門的工作作法，邀請相關醫學專家進行論證，廣泛征求縣（市、區）醫保部門和基層群眾的意見，并多次召開討論會后，最終形成此《辦法》。

二、《辦法》執行范圍和有關期限

此《辦法》執行范圍為參加阜陽市城鄉居民基本醫療保險的參保人員。自文件下發之日起，符合條件的參保人員可攜有關材料前往城鄉居民所在轄區醫保經辦機構及其指定的醫療機構申請辦理。

三、《辦法》的主要內容

《辦法》的主要內容分為八個部分：

一是門診慢性病和特殊疾病保障范圍;

二是明確門診慢性病和特殊疾病鑒定標準、支付限額和復審期限。我局組織全市四十五位副高級以上職稱的醫學專家分十五個病組大類，對鑒定標準、支付限額和復審期限進行論證。明確常見慢性病的待遇支付限額，分病種設置醫保統籌基金年度支付限額；

三是規范門診慢性病和特殊疾病的用藥目錄。按照省醫保局印發的《安徽省基本醫療保險慢性病門診用藥目錄》執行；

四是規范辦理程序。要求全市統一設立受理機構、明確申報材料、合理規范鑒定流程，分別組織專家對照慢性病鑒定標準，及時給出鑒定意見；

五是規范門診慢性病的治療；慢性病鑒定合格，自慢性病就診證下發之日起享受慢性病待遇。

六是強化就醫管理服務工作。明確經辦機構、醫療機構、慢性病患者各方責任，建立門診慢性病動態調整機制；

七是結算方式；

八是有關要求。

四、《辦法》施行前后的政策比較

一是制定標準。制定了各病種全市統一的鑒定標準，解決了各縣市區之前標準不統一的問題；統一了門診慢性病和特殊疾病的用藥目錄；確定了各病種的支付限額（各病種支付限額1000-5000元不等），使醫保管理工作更精細、更科學。

二是統一流程。統一了全市門診慢性病鑒定的申報、鑒定、就醫管理流程，對鑒定符合標準的，自慢性病就診證下發之日起享受慢性病待遇，《辦法》出臺前經鑒定納入慢性病管理后，可報銷參保年度內鑒定前的醫藥費用。

三是建立動態調整機制。建立了門診特殊疾病動態調整機制，需要定期復審的慢性病患者，參保人員應在待遇期滿前一個月，向醫保經辦機構或其他指定醫療機構提出復審申請，經復審無需繼續門診治療或門診治療無效的，停止享受門診慢性病待遇；一年內未進行門診慢性病治療或待遇享受期滿未申請復審的，自動取消慢性病待遇；違反相關制度規定的，由各醫保經辦機構及時終止享受門診慢性病待遇。