本溪市城鄉居民大病保險辦法(試行)

第一章 總則

第一條 為進一步完善我市城鄉居民醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)、《遼寧省人民政府關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》(遼政發〔2019〕12號)以及《轉發國家醫療保障局財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(遼醫保〔2019〕18號)精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的城鄉居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)是指在城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的醫療保險制度，是基本醫療保障制度的拓展和延伸。

第三條 大病保險保障對象為我市城鄉居民醫保全體參保居民。

第四條 實施大病保險的基本原則

(一)政府主導，專業承辦。

(二)市級統籌，保本微利。

(三)責任共擔，持續發展。

第五條 市醫療保障行政部門負責大病保險政策的制定以及大病保險工作的組織實施和監督管理;承辦大病保險的商業保險公司(以下簡稱“承辦機構”)負責城鄉居民大病保險的經辦工作;各級醫療保險經辦機構和承辦機構共同做好大病保險管理服務工作，實現大病保險和基本醫療保險醫療費用同步即時結算。

第二章 費用籌集

第六條 大病保險資金統一從居民醫保基金中籌集，參保的城鄉居民不另行繳費。市醫療保障經辦機構與承辦機構簽訂的保險協議明確資金撥付時間和頻次等事宜。

第七條 大病保險籌資標準由市醫療保障部門和市財政部門按照國家和省有關規定實行動態調整。

第三章 保障范圍

第八條 大病保險的保險年度為自然年度，即每年1月1日至12月31日。

第九條 大病保險按國家、省基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目和醫療服務設施項目目錄》規定執行。年度內參保居民發生超過大病保險起付標準以上符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用和國家、省政策規定應由大病保險資金支付的醫療費用(以下簡稱“合規醫療費用”)，由大病保險資金按規定比例支付。

第四章 保障水平

第十條 大病保險起付標準原則上按照上一年度本市城鄉居民家庭人均可支配收入的50％確定。

第十一條 按照“基本醫保+大病保險”方式，在城鄉居民大病保險的一個保險年度內，參保城鄉居民住院、門診統籌、門診特殊病及門診特病供藥等經過基本醫療保險報銷后應由個人自付的合規醫療費用(含起付標準費用、基本醫療保險范圍內自付部分費用)累計達到大病保險起付線以上的，由大病保險資金按以下比例給予支付。

（一）0-5萬元(含5萬元)，支付比例為60%;

（二）5萬元-10萬元(含10萬元)，支付比例為65％；

（三）10萬元以上的部分，支付比例為70％；

（四）未經轉診到市外醫院住院的支付比例統一為30%。

第十二條 建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉低保對象、低收入家庭成員等貧困人口大病保險起付線統一降低50%。起付標準以上合規醫療費用大病保險支付比例為70%(未經轉診到市外醫院住院的除外)。

患急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、噬血細胞綜合征、淋巴瘤、神經母細胞瘤、骨及軟組織肉瘤、肝母細胞瘤、腎母細胞瘤、視網膜母細胞瘤等重大疾病的0至14周歲（含14周歲）兒童，大病保險起付線降低50%，起付線以上合規醫療費用支付比例為70%(未經轉診到市外醫院住院的除外)。

0-7歲兒童人工耳蝸、18周歲以下人員低苯丙氨酸奶粉等與基本醫療保險《三個目錄》不一致的藥品、診療設施服務項目全部納入大病保險支付范圍，支付比例和限額按照相關文件規定執行。

第十三條 大病保險不設年度最高支付限額。

第十四條 建立大病保險動態調整機制，大病保險起付標準、分段支付比例由市醫療保障行政部門按照國家和省有關規定，根據城鄉居民收入變化情況及大病保險資金使用情況進行動態調整并及時公布。

第五章 就醫及結算

第十五條 大病保險醫療服務實行定點管理，基本醫療保險協議管理的醫療機構做為大病保險的定點醫療機構。

第十六條 參保居民持社會保障卡或身份證就醫直接結算時，應由大病保險資金支付的合規醫療費用，由醫療機構墊付，承辦機構按月與醫療機構結算;應由個人負擔的醫療費用由參保居民與醫療機構直接結算。

第十七條 參保居民因急診、急救、域外就醫等原因無法實現就醫直接結算的，需個人全額墊付醫療費用，持相關材料到醫保經辦機構、承辦機構辦理基本醫療保險和大病保險的結算手續，承辦機構應當在30個工作日內辦結，如確需異地醫療核查或情況復雜的辦結時間可適當延長。

第六章 承辦機構的確定

第十八條 市醫療保障行政部門代表市政府依法招標選定商業保險機構作為承辦機構，以合同和服務協議形式承辦大病保險，承擔經營風險,合作期限不低于3年，超過5年須重新招標確定承辦機構。合作期滿前6個月開始下一輪招投標工作。

第十九條 參與本市大病保險投標的商業保險公司應當具備以下條件:

(一)符合銀保監會規定的經營健康保險的必備條件；

(二)在中國境內經營健康保險專項業務5年以上;

(三)商業保險公司分支機構或子公司參與本市大病保險投標應得到公司總部授權，并提供業務、財務、信息技術等支持；

(四)配備一定數量具有醫學等專業背景的專職工作人員；

(五)具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力，能夠實現在定點醫療機構即時結算、大病保險業務單獨核算；

(六)市醫療保障行政部門依法依規確定的其它條件。

第二十條 經市醫療保障行政部門同意，兩個以上商業保險公司、同一公司不同分支機構或子公司可以組成投標聯合體，以一個投標人的身份投標大病保險。

同一保險集團公司投標開展大病保險業務的子公司不得超過一家，同一集團不同子公司組成單個投標聯合體的除外。

第七章 承辦管理

第二十一條 大病保險實行合同和服務協議管理。市醫療保障行政部門與承辦機構簽訂保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同期限原則上不低于3年，連續二次及以上中標的，可以簽訂3-5年較長期限的合同；在合同框架內，市醫療保險經辦機構與承辦機構簽訂服務協議，明確雙方經辦規程等內容，服務協議期限為一年。服務協議期間如遇重大政策調整，經醫療保險經辦機構與承辦機構雙方協商后，簽訂補充協議明確相關事宜。

第二十二條 承辦機構要建立和完善大病保險支付結算管理信息系統，與基本醫療保險信息系統對接，實現大病保險和基本醫療保險醫療費用一站式結算。

第二十三條 承辦機構要將簽訂合同和服務協議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。因違反合同和服務協議約定或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，醫療保障行政部門可提前終止或解除合同，并依法追究承辦機構責任。

第二十四條 承辦機構應當結合醫療保險經辦服務體系建設配備具有明確標識的獨立柜臺或專職服務人員，具備政策宣傳、業務咨詢、“一站式”結算、信息查詢、投訴受理、異地就醫結算和費用核查等服務能力，為投保人和被保險人提供便捷服務。

第二十五條 承辦機構應定期開展業務技能培訓，提高管理專業化水平；應配合基本醫療保險經辦部門對大病保險人員進行醫療巡查、駐院監督、病案評估等方式積極開展醫療費用管控，與醫療保障部門協同推進支付方式改革，降低醫療費用，防范醫療資源浪費，控制醫療費用不合理增長。

第二十六條 承辦機構應當做好參保居民個人信息安全保護，防止信息外泄和濫用，同時應當提供信息交換和數據共享服務。

第八章 資金管理

第二十七條 承辦機構應按醫療保障部門規定設立大病保險資金賬戶，大病保險資金實行專賬核算，專款專用。

第二十八條 醫療保險經辦機構本辦法第六條規定，即按市醫療保障行政部門與承辦機構簽訂的保險合同中明確資金撥付時間和頻次撥付大病保險資金至承辦機構的大病保險資金賬戶。

第二十九條 城鄉居民大病保險基金的支付應符合基本醫療保險支付的條件，合理控制商業保險公司成本率、盈利率，實行大病保險超額結余及政策性虧損的動態調整機制。

承辦機構成本率、盈利率控制在國家規定比例范圍以內，具體由市醫療保障行政部門在大病保險承辦權招標文件中明確。結余超過規定比例以上部分結轉至下年大病保險基金。因醫療保險政策調整而產生的政策性虧損按保險協議和合同約定處理，非政策性虧損由承辦機構承擔。

第三十條 醫療保障部門要加強對大病保險資金收支運行情況的監督管理和信息公開;財政部門要加強對大病保險資金管理情況的監督檢查;保險監管部門負責對承辦機構進行業務監管。

第九章 附則

第三十一條 建立醫療保障部門與各相關部門、承辦機構合作聯動工作機制和聯席會議制度。在政策制定、待遇支付、管理服務等方面加強銜接，強化基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康保險等制度間的互補聯動。

第三十二條 本辦法(試行)由本溪市醫療保障局負責解釋。

第三十三條 本辦法(試行)自2020年1月1日起施行。原城鎮居民大病保險和新型農村合作醫療大病保險相關政策同時廢止。