衡陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法>的通知》（湘政發(fā)〔2016〕29號(hào)）和《衡陽(yáng)市人民政府關(guān)于印發(fā)<關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案>的通知》（衡政發(fā)〔2016〕8號(hào)）等文件精神，為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：
（一）堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；
（二）堅(jiān)持互助共濟(jì)，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合；
（三）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
（四）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。
第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用本辦法。
第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)
第四條 各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門，按照分級(jí)管理的原則行使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能。市、縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障部門承擔(dān)所轄區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立、完善和管理職能。具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展規(guī)劃、實(shí)施辦法和相關(guān)政策的制定、基金運(yùn)行管理指導(dǎo)和監(jiān)督、隊(duì)伍建設(shè)和培訓(xùn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為規(guī)范和監(jiān)管等工作。
第五條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的協(xié)議管理、政策執(zhí)行及培訓(xùn)、異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)和基金結(jié)算等工作。縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)管理、指導(dǎo)和經(jīng)辦服務(wù)。
第六條 各級(jí)編制管理、發(fā)展改革、教育、公安、民政、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)、保險(xiǎn)監(jiān)管等有關(guān)部門按照各自職能，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。
第七條 縣市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金籌集工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費(fèi)續(xù)保、政策宣傳等工作。有條件的地方可以采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級(jí)（社區(qū)）協(xié)管員制度。
第三章 參保范圍
第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保居民以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生，以及國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員。
第九條 城鄉(xiāng)居民應(yīng)以家庭為單位，按照屬地管理原則在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地整體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
第十條 在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
第十一條 按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。參保人員不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，避免跨統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參保，避免待遇重復(fù)享受。
第四章 基金籌集
第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅(jiān)持多渠道籌資，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。
第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和湖南省有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，才能享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在校大中專學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理，代收代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費(fèi)期。要積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)等便捷的繳費(fèi)續(xù)保模式。已經(jīng)繳納的當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
第十五條 城鄉(xiāng)居民未在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，不予補(bǔ)辦參保手續(xù)，不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒原則上在出生28天內(nèi)（特殊情形可在60天內(nèi)）取得本市戶籍并按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。退出現(xiàn)役軍人等因戶籍變動(dòng)客觀原因?qū)е挛茨茉诮y(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，可在辦理戶籍手續(xù)后60天內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)的下個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇至本年度12月31日。
第十六條 對(duì)特困人員和農(nóng)村兜底脫貧對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)醫(yī)療救助等渠道給予全額資助；對(duì)低保對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)醫(yī)療救助等渠道給予補(bǔ)貼；對(duì)建檔立卡貧困人口中的非低保對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)財(cái)政扶貧專項(xiàng)資金補(bǔ)助等渠道給予補(bǔ)貼；具體補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由各縣市區(qū)人民政府確定。
第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金納入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算安排，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)、足額撥付到位。
第五章 基金管理
第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由以下四部分組成：
（一）城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）政府財(cái)政補(bǔ)助資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道籌集資金。
第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，獨(dú)立核算、專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的銀行計(jì)息按相關(guān)政策享受優(yōu)惠利率。
第二十條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，按照年籌資總額的5%籌集。累計(jì)結(jié)余達(dá)到全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年度籌資總額的15%后不再提取，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金納入財(cái)政專戶管理。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門制定。
第二十一條 建立市內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金納入財(cái)政專戶管理。具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定。
第二十二條 合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效率。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。
第二十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金為參保居民支付下列費(fèi)用：
（一）政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用；
（二）政策范圍內(nèi)的門診（含特殊病種門診和普通門診）醫(yī)療費(fèi)用；
（三）購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；
（四）生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）補(bǔ)助；
（五）符合國(guó)家政策和省人民政府規(guī)定的其他情形。
第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在市級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元；一級(jí)醫(yī)院400元；二級(jí)醫(yī)院600元；三級(jí)醫(yī)院1200元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)以省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高起付標(biāo)準(zhǔn)為限額。
第二十六條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)市級(jí)及以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)85%；一級(jí)醫(yī)院80%；二級(jí)醫(yī)院75%；三級(jí)醫(yī)院60%。
第二十七條 城鄉(xiāng)居民在市級(jí)及以下醫(yī)院住院每天床位費(fèi)限額支付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院25元；二級(jí)醫(yī)院23元；一級(jí)醫(yī)院20元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)10元。
第二十八條 參保居民在省內(nèi)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)及政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例按湖南省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條 因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，對(duì)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，視同住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。
第三十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金設(shè)置住院最高支付限額。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（不含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)）累計(jì)最高支付限額為15萬(wàn)元。
第三十一條 參保居民應(yīng)當(dāng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。報(bào)參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案后，因外出務(wù)工、長(zhǎng)期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療等特殊情形在異地就醫(yī)時(shí)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，可按本辦法規(guī)定的同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。未按照分級(jí)診療制度有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的（危急重癥患者搶救除外），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例相應(yīng)降低15個(gè)百分點(diǎn)。在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。因危急重癥搶救未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院治療的，應(yīng)當(dāng)在入院治療3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，可按照本辦法規(guī)定的同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。
第三十二條 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定。
第三十三條 完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。
第三十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對(duì)參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）給予一次性補(bǔ)助，平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1300元，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1600元。按單病種包干管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。
第三十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行湖南省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對(duì)五保對(duì)象等特殊困難群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫(yī)療費(fèi)用的支付管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。
第三十七條 參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）國(guó)家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后，有權(quán)向第三人追償。
第三十八條 強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自負(fù)費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者，由民政等部門及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。
