黃岡市城鄉居民大病保險實施辦法

第一條 為進一步提高城鄉居民的醫療保障水平，減輕參加城鄉居民基本醫療保險人員因患大病所承擔的高額醫療費用負擔，健全完善我市基本醫療保險制度，根據《湖北省人民政府辦公廳關于印發湖北省城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（鄂政辦發〔2013〕6號）、《湖北省人民政府辦公廳關于進一步做好大病保險工作的通知》（鄂政辦發〔2015〕79號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施辦法。

第二條 大病保險的保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。城鄉居民發生的醫療費用經基本醫療保險報銷后政策內的個人負擔由大病保險再進行適度保障。

城鄉居民大病保險資金實行市級統籌，引入市場機制，由政府通過公開招標方式向商業保險機構購買服務，并委托黃岡市基本醫療保險經辦機構作為代理投保人向商業保險公司投保，由承保的商業保險公司負責進行賠付。

第三條 城鄉居民大病保險的保障對象為全市已參加城鄉居民基本醫療保險的參保人。凡參加城鄉居民基本醫療保險的居民，應當同步參加大病保險。

第四條 參保人住院和門診治療特殊慢性病發生的，符合省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄的醫療費用，在按現行基本醫保政策報銷后，除基本醫保起付線以外、超過大病保險起付標準以上的個人自付部分，不受病種限制，由大病保險按規定予以賠付。

第五條 2020年全市城鄉居民大病保險籌資標準控制在60元/人以內，實際標準通過招標合同約定。今后根據我市經濟發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，適時調整籌資標準，由基本醫療保險經辦機構與中標的商業保險機構通過合同約定。

第六條 大病保險資金由同級城鄉居民醫療保險基金負責承擔，參保居民個人不再另行繳費。基本醫療保險經辦機構根據確定的年度籌資標準和實際參保繳費人數計算大病保險資金，并從城鄉居民醫保基金中劃撥給承保商業保險機構。

第七條 2020年全市城鄉居民大病保險起付線為12000元，今后根據實際情況適時調整，大病保險起付線不含每次住院基本醫療保險起付線及個人負擔部分。

第八條 參保人符合大病保險保障范圍的住院和門診治療特殊慢性病的個人自付政策范圍內醫療費用，按年度累計計算、分段報銷、按次結算。2020年全市城鄉居民大病保險報銷比例為：年度累計個人自付政策范圍內醫療費用在12000元以上至3萬元（含3萬元）的部分報銷60%;3萬元以上至10萬元（含10萬元）部分報銷65%，10萬元以上部分報銷75%。一個保險年度內，參保患者只扣除一次大病保險起付標準，年度支付限額30萬元。

精準扶貧對象大病保險待遇標準按照省市有關文件執行。

第九條 實行基本醫療保險和大病保險“一單制”結算。

在本地協議醫療機構或異地聯網醫療機構就醫，基本醫療保險和大病保險實行“一單制”即時結算，參保人出院時只需按規定支付應由個人自費或自付部分。

在不能即時結算的醫療機構就醫時，參保人在診治終結后，將住院病歷資料、費用清單、住院醫療費用票據以及本人社保卡復印件，報參保地基本醫療保險經辦機構，基本醫療保險和大病保險零星報銷實行“一單制”結算。

商業保險公司與定點醫療機構和醫保經辦機構按月結算應由大病保險支付的部分。

第十條 每年一月上旬，各縣（市、區）財政部門將籌集的城鄉居民大病保險資金，直接劃轉到市級財政大病保險專戶，實行“專戶管理、封閉運行”;由市醫保部門和市財政部門共同擬訂預算方案，報市政府同意后，由市財政部門將大病保險資金的80%按年度招標合同約定劃轉給承保商業保險機構，其余20%作為年度考核保證金，經市醫保部門和財政部門對居民大病保險服務質量進行考核后，依據考核結果進行清算。商業保險公司接收劃撥的大病保險資金后，應實行專賬專戶管理，不得將大病保險資金用于其他商業運營，增加大病保險資金風險。

第十一條 大病保險通過公開招標方式確定商業保險經辦機構。市基本醫療保險經辦機構與承保的商業保險機構簽訂保險合同。商業保險機構應按照保險合同約定的內容享受權利、履行義務、承擔經營風險。招標期限為三年，合同一年一簽。因嚴重違反合同約定，或嚴重損害參保人權益的，報市政府同意后，可提前終止或解除合同，并依法追究賠償責任。

第十二條 城鄉居民大病保險綜合費率（包括運行成本與盈利）控制在大病保險年度籌資總額的5%。其中，2%撥給承保商業保險公司；3%撥給醫保部門，由市醫保部門進行考核，根據考核結果用于承保商業保險公司和市縣兩級醫保經辦機構合署辦公的系統建設、人員經費、宣傳、培訓等支出。

第十三條 城鄉居民大病保險年度資金超出合同規定的賠付率和綜合費率以上的結余部分和利息收入應劃轉到市級財政大病保險專戶，用于調節地區間大病醫療保險資金平衡、結轉至下一年度支付大病醫療費用及彌補政策性虧損。

第十四條 承保的商業保險機構必須提供與基本醫療保險同步的大病保險即時結算服務。大病保險應與基本醫療保險合署辦公，使用醫保結算信息系統，并將大病保險支付信息及時反饋至醫保結算信息系統; 大病保險承保的商業保險機構應合理設置經辦機構，配備專業服務人員，加強經辦管控，提升服務效率，與醫保經辦機構一起做好大病報銷資格審查、醫藥費用審核報銷、結算支付、政策宣傳和業務咨詢等工作；大病保險承保的商業保險機構應當高效發揮其全國性網絡優勢，做好異地就醫稽核工作。

第十五條 本實施辦法執行情況及收支情況，接受市醫保部門、財政部門和審計部門的管理和監督。財政部門負責城鄉居民大病保險資金的財務核算和資金監管，審計部門按規定進行嚴格審計，醫保部門要加強對承保的商業保險機構的監管，建立考核獎懲和風險防范機制，通過日常抽查、建立投訴處理機制等方式，及時處理違約行為;強化對醫療機構和費用的管控，建立涉及醫療行為全流程全方位的控制機制，加強對醫療服務和醫藥費用的考核審查和監控;要建立社會監督機制，及時公開籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和收支情況，接受社會監督。

第十六條 參保人、投保人、保險人以及定點醫療機構之間發生有關大病醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決。協商不成，可申請醫保部門協調處理;協調不一致的，可依法通過仲裁或訴訟途徑解決。

第十七條 城鄉居民大病保險待遇享受期與城鄉居民基本醫療保險一致。

第十八條 本辦法自2020年1月1日起實施，有效期5年。《黃岡市人民政府關于印發<黃岡市新型農村合作醫療大病保險實施辦法（試行）>的通知》（黃政規〔2013〕3號）和《黃岡市人民政府關于印發<黃岡市城鎮居民大病保險實施辦法（試行）>的通知》（黃政規〔2013〕4號）同時廢止。